声音嘶哑3年，呼吸困难6月，元凶是谁？

病例信息

先交代下背景，本人有幸上半年在北京某知名医院进修，每周我们有个MDT讨论，有门诊的，也有病房的，由我们这些一线医生轮流做PPT汇报（即使不是自己的亚专业方向），这个病例花费了我很多精力，非常有意思，结果也让人很欣慰。因为我也不知道发这个病例算不算侵权，所以隐藏了医院信息。请各位站友批评指正。

患者女，60岁，因“声嘶3年、呼吸困难6月，气管切开后3月”门诊就诊（患者未至，家属代看）。既往有冠心病、高血压病史。先简单看下病史 2021年无明显诱因出现声音嘶哑。

专科检查：

2023-12-14外院CT提示左侧声带-喉旁间隙-气管起始处左侧壁及后壁区见不规则软组织肿块影，最大截面约19×12mm,边界不清，局部与食管分界欠清并压迫食管。甲状腺区密度不均。

2024-01-25MRI显示左侧会厌皱檗、室带及声带增厚，考虑恶性，建议结合喉镜检查气管切开术后状态，双侧颈I-II区可见多个淋巴结，右侧颈II区较大者短径约0.8cm。舌根部软组织增厚，双侧扁桃体饱满，强化较均匀。

PET/CT结果

2024-01又行支撑喉镜下活检，病理结果如下：

送到协和医院会诊，结果一致

又送了基因检测。可能样本量太小，无法具体明确是炎症还是淋巴瘤

分析处理

喉肿物的元凶到底是什么？跨度3年，2次活检都没得到非常有意义的结果，下一步该如何捉拿元凶？一愁莫展之际，我仔细翻了翻她以前的老病例，突然在她2006年因“冠心病”在青岛当地医院住院的病例中发现了端倪。

随即将它与2023年10月青岛某医院的彩超（见辅助检查ppt）做了对比。在后者的彩超描述中已经没有甲状腺左叶结节了，取而代之的是“气管左上方见范围约2.0×1.2cm囊实混合团，与甲状腺峡部左侧关系密切，紧贴气管，边界尚清，CDFI:其内见点状血流信号”，同时左侧颈淋巴结结构正常。遗憾的是在我院住院期间没有行甲状腺彩超，可能当时患者家属没有拿16年的病例，关注点集中在了喉部。颈部淋巴结彩超做了，显示结构异常。

因此我产生了一个很朴素的想法：2023年气管左上方囊实性混合团很可能就是长大后的甲状腺左叶结节。加上患者声音嘶哑，PET/CT提示甲状腺左叶代谢增高，彩超提示左颈部淋巴结结构异常。那么如果是甲状腺恶性肿瘤是不是就成立了？我瞎猜啊，如果是恶性肿瘤，它很有可能长大，长到一定程度是可以压迫神经、侵犯气管，也可以发生颈部淋巴结转移。

因此我班门弄斧，在各位教授面前，瞎下了诊断。

放射科主任阅片后认为还是考虑淋巴瘤可能性大，边界并不太清楚。经各位主任讨论后，决定行甲状腺左叶后方肿物、颈部淋巴结穿刺活检，若诊断仍不明确，考虑切除活检。

总结与讨论

病史非常重要，庆幸患者家属把16年的住院资料都带来了，庆幸当时做了甲状腺彩超。否则从我个人而言，我的能力非常有限，是不可能提出新的想法。当然对于那次讨论来说，即使我只是简单的做ppt，专家们也肯定会讨论出新的明确诊断方案，但对于我一个外专业的进修生而言，能与各位专家最后的决定基本保持一致，我觉得这是对我自己最大的鼓励和肯定，也算没白对患者负责。