【文献翻译】与超低位直肠括约肌间切除术相关的肛门括约肌复合体和肛提肌的局部解剖

分享我科医生，上月翻译的英文文献《与超低位直肠括约肌间切除术相关的肛门括约肌复合体和肛提肌的局部解剖》，文章首次发布与小马医盟平台。今天分享给大家。没有解剖学，就没有医学。肛肠外科要发展，也离不开精细化解剖。做痔疮容易，做盆底难。这年头大家都往盆底外科发展了，小肛肠手术也就那么回事了，很难有多大突破。

01背景/目的：

背景：括约肌间切除术已成为直肠癌患者广泛应用的治疗方法。然而，与此手术相关的肛管的详细解剖仍不清楚。

目的：本研究的目的是阐明肛管的详细解剖。

设计：这是一项描述性研究。

设置：石蜡包埋组织标本的组织学评估在三级医院进行。

患者：组织标本取自5名成人尸体和13名接受会阴腹切除术的直肠癌患者。

主要观察指标：研究了尸体肛管9个环状面部分的矢状切面(组织学染色)和患者3个环状面部分的矢状切面(平滑肌和骨骼肌纤维的免疫组化)。

结果：肛管内外括约肌之间的纵向纤维主要由平滑纤维组成从直肠纵肌延伸出来的肌肉纤维。提肛肌直接附着在直肠纵向平滑肌的外侧表面。附着体的长度在肛管的前外侧部分较长，在后端部分较短。在外侧和后部，提肛肌部分重叠肛门外括约肌；然而，前外侧部分重叠较少。在后部，在提肛肌的表面有厚厚的平滑肌，它继续延伸到直肠纵肌。

局限性：由于肿瘤阻塞，我们只在一些手术标本中观察到有限的部分。

结论：提肛肌直接附着于直肠纵肌。肛管不同部位平滑肌与骨骼肌的空间关系不同。括约肌间切除术必须对直肠纵肌与提肛肌/肛门外括约肌之间进行分离，并根据各部位的具体结构特点选择合适的手术线。

关键词：肛管；临床解剖学；括约肌间切除术；肛提肌；纵肌；低位直肠癌。

02介绍

由于外科技术的进步，括约肌间切除术(ISR)现在被广泛应用的一种治疗方法可以保护直肠癌患者的肛门及其可控性。为了用ISR保留肛门，直肠通过腹部入路从肛提肌(LAM)中分离出来，然后通过腹部和肛周入路分离出内括约肌(IAS)和外括约肌(EAS)。 在此过程中，直肠外科医生必须详细了解直肠和LAM以及IAS和EAS之间的解剖关系。

据报道，直肠纵向肌(LM)的纤维与LAM的纤维融合，因此在IAS和EAS之间产生一种联合的、结合，或者联合的LM层。然而，IAS和EAS之间的区域，即所谓的括约肌间间隙的详细解剖以及该间隙内的精确手术路径尚未明确。

此外，随着腹腔镜技术的进步，一些外科医生现在使用内镜下的ISR。在内镜手术中，与开放手术相比，在较大的放大率下，可以更清楚地观察到骨盆深区结构。在内镜下进行ISR时，从腹部入路可以非常清楚地看到LAM与直肠和括约肌间隙的连接，从而使更精确地选择手术路径成为可能；然而，该区域的最佳手术线仍未明确。

本研究的目的是详细描述LAM、EAS、IAS和直肠的解剖结构，从而提高切缘同时降低直肠癌患者术后失禁的发生率。我们使用尸体标本来研究特定的切片，以及接受腹部会阴切除术(APRs)的患者的手术标本，与福尔马林固定的死后材料的肌肉组织相比，这些标本具有更好的一致性和形态质量。

图1。尸体标本。从LM延伸出来的纵向纤维用A-I中的星号表示。

A、B、E-I三角形所示为沿EAS下段骨骼肌之间的纵向纤维。(在C和D中，由于截面的情况，这些纤维没有被观察到)

CM和IAS的边界在A-I中用黑线表示。

EAS、LM和LAM的边界用A-I中的黑色虚线表示。

CM =直肠环状肌;LM =直肠纵肌;IAS =内肛括约肌;EAS=肛门外括约肌;LAM=提肛肌。

03结果

尸体标本的发现

肛管的外侧部分由几个肌肉层组成。内层平滑肌层是从直肠的环形肌延续下来的为IAS，由坐骨直肠窝脂肪组织包围的外层骨骼肌层为EAS。从盆腔壁延续下来的骨骼肌可以被识别为LAM。一般认为LAM由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂尾骨肌3块肌肉组成;然而，这些肌肉在组织学上无法区分。在IAS和EAS之间，观察到纵向纤维。这些纵向纤维从直肠LM延伸而来在EAS下段的骨骼肌之间延伸(图1A)。

然后我们研究了构成肛管的肌肉，将肛管分为9段后的形态差异。对这9个节段的观察发现，这些肌肉的形状和厚度随部位的不同而不同。LAM在前外侧厚而直(图1C-E)，在外侧和后外侧逐渐弯曲(图1A、B、F、G)，在后部，LAM更弯曲、更薄(图1H、I)，EAS的形状也因部位不同而不同。从前外侧到后外侧，将EAS向内折叠(图1A-G)。在后部，EAS部分向内、部分向外折叠(图1 H和I)。

将这9个段进行比较，根据LAM和EAS的形态差异，可以将肛管分为3部分。在前外侧部分，LAM厚而直，而EAS向内折叠。侧部LAM较厚且弯曲，EAS向内折叠。后部LAM薄而弯曲，EAS部分向内、部分向外折叠。后外侧部分的形态与外侧部分几乎相同。

APR术后手术标本检查结果

基于对尸体标本的连续观察，我们研究了肛管的3个部分，即前外侧、外侧和后方，使用4月后的手术标本进行了更详细的研究。与尸体标本的肌肉组织相比，这些手术标本与肌肉组织的更高形态质量提供了更好的一致性。

肛管的外侧部分

肛管的外侧部分可以分为几个肌肉层:IAS, EAS,LAM，以及IAS和EAS之间的纵向纤维。免疫组化染色显示这些纵向纤维主要由来自直肠LM中平滑肌纤维组成。由于APR期间切除的骨骼肌与EAS之间有一个小的结缔组织间隙，因此可以将LAM与EAS区分开来。纤维方向的不同也有助于这两种肌肉的分化。但由于耻骨直肠肌与EAS深部难以区分，故图中未单独显示耻骨直肠肌。

我们确认LAM附着在LM的外侧表面(图2A-C)。详细观察可以发现LAM与LM以及LAM与EAS之间关系的几个特征。我们观察到LAM和EAS在肛管内部分重叠(LAM在肛管内，EAS在肛管外;图2C)。重叠率(图2A中“a/b ×100(%)”计算)为平均EAS总高度的30.9%(范围21%-44%)。

此外，在LAM与LM的附着处，附着处的形状呈锯齿状(图2D和E)。在高倍镜下，我们可以看到LM的平滑肌纤维直接附着在LAM的骨骼肌纤维上，形成了锯齿状连接（图 2F和G），平均附着长度(如图2D中“c”所示)为5.0 mm(范围1.7-8.8 mm)。

与LAM、LM的附着部位相比，我们发现LAM没有紧密附着在LM或EAS上(图2A)。在LAM表面，我们检测到一个薄的平滑肌结构，正是这个平滑肌结构延续到LM(图2D)。 EAS侧部向内折叠。我们还观察到来自LM的纤维（我们免疫组化鉴定为平滑肌）穿过了EAS下部的骨骼肌(图2A、H和I)。

图2。手术标本来自接受APR的患者，切片来自肛管的外侧部分。

LAM与EAS的重叠部分标注为a, EAS的总高度标注为b, LAM与LM的附着长度标注为c。

D、E是A图中蓝色区域放大部分。F、G是D图中点状蓝色方块区域放大。

H、I是A图中红色区域放大部分。F、G图中的黑色箭头是LM的平滑肌纤维直接附着在骨骼肌纤维。D图中的红色箭头是指薄层平滑肌附着在LAM的表面。

H图中用黑色的箭头表示LM中的的平滑肌纤维贯穿在EAS的下部。

APR=经腹会阴切除;CM =直肠环肌;LM =直肠纵肌;IAS =肛门内括约肌;EAS =肛门外括约肌;LAM =肛提肌;M =肌肉;HE =苏木精和伊红。

04肛管的前外侧部分

在肛管的前外侧部分，IAS、EAS、LAM和LM的识别方式与侧部相同(图3A-C)。与外侧部分一样，LAM直接附着在LM上(图3A-C)，尽管在前外侧部分附着的形状略有不同。前外侧部分的重叠率平均为EAS总高度的18.2%(范围为13%-25%)，小于外侧部分(图3C)。

就像外侧部分一样，LAM-LM附着部位呈锯齿状(图3D和E)，高倍镜下可见LM的平滑肌纤维直接附着在LAM的骨骼肌纤维上，形成了锯齿状的的附着(图3F和G)，但附着的长度比外侧部分长(平均9.2mm;射程7.0-11.5mm)。在此部分，我们还观察到LAM表面的薄层平滑肌结构，该结构延续到LM(图3D)。将EAS向内折叠，部分LM平滑肌纤维穿过EAS下部的骨骼肌(图3A、H和I)。

05这些技术在现实中的应用

TES在胃肠道运动中的应用已经显示出了良好的结果。治疗通常耐受性良好，并可以在家中安全地自我管理。例如，tcVNS和IFC的研究可以通过前颈部的手持设备进行。

此外，使用TEA对PC6和或ST36穴位的研究显示，对可穿戴设备的依从性良好，发现TEA改善了GERD、FD和胃轻瘫的症状。在这些研究中未发现任何副作用。

一般来说，TES的结果可在治疗后不久导致症状迅速改善。 然而，据报道，IFC刺激的有益效果开始时相对较慢，但持续时间较长，持续时间较长（约0.5-2年）。

图3。APR患者的手术标本，切片来自肛管的前外侧部分。

D、E是A图中蓝色区域放大部分。F、G是D图中点状蓝色方块区域放大。

H、I是A图中红色区域放大部分。D-G中黑色箭头表示平滑肌纤维直接和LAM骨骼肌纤维直接相连如图DG中的箭头所示。D中红色箭头表示薄层平滑肌纤维直接附着在LAM上。H中箭头表示为穿过EAS下部的LM平滑肌纤维。APR =腹会阴切除术;CM=直肠圆肌，LM =直肠纵肌，IAS =肛门内括约肌，EAS =肛门外括约肌，LAM =肛提肌;M =肌肉;HE =苏木精和伊红。

06肛管的后部

在肛管后部观察到由平滑肌和骨骼肌组成的层状结构，就像在其他两个部分一样(图4)。后部的显著特征是LAM上表面存在厚组织(图4A)，免疫组化分析显示主要由延续到LM的平滑肌纤维组成(图4B)。

在侧面和前外侧，在LAM-LM附着的部位，LM的平滑肌纤维直接附着在LAM的骨骼肌纤维上。但是，由于附着体的长度比其他部分短，因此后部附着的锯齿状不清楚。后段LAM- LM附着体的平均长度为2.4mm(范围0 - 4.4 mm)，EAS上LAM重叠的平均比例为总高度的35.3%(范围26%-52%)。

后部EAS部分向内折叠，部分向外折叠(图4C)。LM的部分平滑肌纤维贯穿于EAS下段的骨骼肌，并与肛尾韧带连接，并附着于尾骨背侧面(图4B和C)。

图4。APR患者的手术标本，切片来自肛管的后部。

B中的红色箭头表示LAM表面的厚层平滑肌，B中的箭头表示穿过EAS下部的LM的平滑肌纤维，B中的黑色箭头表示肛管尾骨韧带（APR期间被切断的），APR =腹会阴切除术;CM =直肠环肌，LM =直肠纵肌，IAS =肛门内括约肌，EAS=肛门外括约肌，LAM =肛提肌;m =肌肉;HE =苏木精和伊红。

07定量测量的统计分析

对3段肛管定量测量(LAM与EAS重叠、LAM与LM连接）进行统计学分析。分数LAM在EAS前外侧的重叠明显小于外侧或后部(p <0.017;图5A)。LAM与LM的附着长度在前外侧显著长，后外侧显著短(p < 0.017;图5B)。

图5。LAM与EAS在肛管的3个部分重叠部分 (A)和LAM与LM的附着长度(B)。

LAM=肛提肌，EAS =肛外括约肌，LM =直肠纵肌。*p <0.017。

08 讨论

本研究的目的是确定直肠与构成肛管的肌肉之间的关系。因此，我们检查了肛管从前外侧部分到后部分。在前部，直肠和组成肛管的肌肉与球海绵肌、会阴肌、直肠尿道肌和泌尿生殖器官有很强的联系。

因此，前部的解剖不能简单地与其他部分(前外侧，后外侧)进行比较。此外，在前段收集的数据是广泛的，可能对这篇文章来说太全面了。由于这些原因，尽管我们知道前部解剖对ISR非常重要，但前部被排除在本研究之外。

图6。肛管中3部分空间关系的图示。腹部入路(实线)和肛周入路(虚线)的手术线也显示出来。

肌肉之间的空白表示肌肉连接不紧密。

CM=直肠环肌;LM =直肠纵肌;IAS =内肛括约肌;EAS =肛门外括约肌;LAM=提肛肌。

利用免疫组化方法对手术标本进行分析，我们发现3个被检查部位肛管的结构差异不仅是由肌肉形态差异引起的，而且是由平滑肌和骨骼肌的空间关系差异引起的。在前外侧部分，LAM较厚，LAM与LM的附着长度较长。

而在后部，LAM较薄，LAM-LM附着体长度较短，LAM表面有一层较厚的平滑肌层。该平滑肌填充了LAM和LM之间的间隙(间隙)，与Shafik报道的hiatal韧带位于同一空间。使用免疫组织化学方法，我们阐明了该结构主要由平滑肌组成，这被认为是补充或帮助LAM附着在LM上。这个平滑肌在后侧是厚的，而在外侧和前外侧是薄的。

当我们检查平滑肌与骨骼肌的关系时，我们发现LAM可分为两部分，附著部分和不附著部分。LAM部分附着在LM上，由平滑肌介导，部分重叠在EAS上，沿LM不附着。在前外侧部分，LAM主要附着在LM上，未附着的部分较短。

在外侧部分，LAM部分附着在LM上，部分沿着LM独立运行。在后部，只有一小段LAM附着在LM上;它主要沿着LM延伸，没有附着。基于这些发现，我们制作了肛管这3部分的结构图解，对标本的肛管解剖进行了高倍和低倍放大，使大体形态差异也可以从主要的组织学研究中得到描述。

以前曾有报道称，LAM与直肠的LM相连或混合，形成连体的，合起来，或者联合LM层在括约肌间空间内，在IAS和EAS之间。然而，这些报道是基于苏木精和伊红染色制剂，因此平滑肌和骨骼肌在肛管中的分布可能不清楚。

最近有3篇报道详细描述了肛管的解剖结构。Arakawa等15报告在IAS和EAS之间有隔(不是肌肉)。然而，在本研究中可以明显看出，IAS和EAS之间的纵向层主要由平滑肌组成。Shafik描述了IAS和EAS之间的3层结构:直肠外肌外层的直接延续，耻骨尾骨肌的直接延伸，以及外括约肌顶部环的延伸。

最后，Macchi等人报道联合LM的外层为骨骼肌，内层为平滑肌。这些发现与我们在侧部(LAM与EAS重叠)的发现相似，但是，正如我们在上面讨论的，我们在其他部分的发现不同。

宏观上考虑肛管的后部，一般认为在LAM的表面上有一个较厚的白色层。Shafik将这种结构描述为“hiatal韧带”，而Kinugasa等人将其报道为“肛尾骨韧带的腹侧层”，以及Muro等人报道，它由平滑肌组成。 这里，我们观察到这是一个平滑肌结构不仅存在于后部也存在于外侧和前外侧。这些平滑肌被认为填补提上提肌间隙和LAM与直肠之间的间隙。 当进行ISR时，手术必须根据肛管的部分而有所不同。

在前外侧部分，LAM附着在LM上的长度相对较长，在脱离后，被认为较容易到达LM和EAS之间的层。由于LAM和EAS在外侧部分重叠，腹部入路的手术线倾向于LAM的腹侧，而肛周入路的手术线倾向于LAM的背侧。因此，手术层面可能存在缺口。

在后部，需要切开LAM腹侧的平滑肌结构，以接近LM和LAM之间的区域。这3部分的手术线如图6所示。重要的点不是在进行ISR时应该遵循哪个解剖平面，而是要知道在ISR期间手术平面可能存在间隙。这个间隙由(重叠的)LAM创建。当腹、肛周入路的手术平面不匹配时，应切开腹、肛周平面之间的LAM，完成括约肌间的剥离。此外，手术平面的间隙以外侧部分为特征。

在前外侧部分，LAM轻微重叠EAS；因此，外科医生不能从肛周入路分离LAM和EAS。在后部，重叠的LAM与EAS没有紧密附着;然而，由于LAM本身很薄，它很少成为手术平面间隙的来源。这些观察提示我们假设，由于LM的纤维在EAS下段的骨骼肌之间延伸，因此LM和EAS密切参与肛门功能。

因此，仔细考虑是必要的，因为切割LM本身可能导致肛门功能障碍。本研究的不足之处在于，通过对手术标本的观察，虽然可以详细的了解到平滑肌与骨骼肌的关系，但由于肿瘤的阻碍，我们只能在一些标本中观察到有限的部分。

在未来，我们希望将这项研究的结果应用到外科手术中。为了达到精确和可重复性的手术程序，将有必要根据肛管的特定部分修改解剖程序。此外，我们将拓展这项研究，以阐明肛管功能运动的解剖学基础。

09结论

LAM直接附着在LM上，在IAS和EAS之间不存在一层平滑肌和骨骼肌纤维的混合层。在肛管的不同部位，平滑肌和骨骼肌之间的空间关系不同。在进行ISR时，需要用单极电刀根据肌纤维方向和肌肉收缩确定LAM/ EAS，要在LM和LAM/EAS之间进行解剖，必须根据肛管各部分的具体解剖特点选择合适的手术线。