病例来挑战棘手的门诊脑梗后失眠

患者，女，72岁

现病史：2023年3月患者出现右半侧身体瘫痪，治疗后恢复。2023年11月再次出现脑梗，左半侧瘫痪，晚上不睡觉，行为言语紊乱，晚上和白天差别明显，昼轻夜重，表情淡漠。到了晚上会出现重复刻板行为比如反复喝水，尿尿，交流困难，烦躁易怒，不能听从家人的合理建议劝导，到白天以后会出现大部分的遗忘。当时在某医院神经内科治疗并请精神科会诊，给予利培酮（最大每晚2毫克），奥氮平（最大日量10毫克），阿普唑仑，左匹克隆等治疗，效果不佳。当前每晚服3~4片的艾司唑仑、两片的佐匹克隆改善睡眠，仍然会在晚上出现情绪行为的异常，白天不能回忆。为求治疗来我院。

既往史:曾有两次脑梗病死，20年前子宫肿瘤放疗后出现下肢淋巴回流受阻，双下肢肿胀。2007年行肺癌手术。对磺胺类药物过敏。

个人史初中毕业，家族史无异常。

查体患者被家属轮椅推入病室。自行走路困难，可见双腿明显浮肿，掐指凹陷不明显。

精神检查，意识清，接触交谈一般对时间，人物，地点定位基本准确，对家属所述异常没有回忆。

辅助检查:心电图：心率96次/分，心房颤动长qtc间期，血常规提示血红蛋白105g/L。

初步诊断:

1.脑器质性精神障碍（谵妄）。

2.心房颤动。

3.Q-T间期延长。

4.贫血。

治疗建议:

1.告知当前的房颤可能和反复的脑梗存在关联，并且会再一次出现脑梗。2.请心内科协助协助会诊，治疗房颤。3.建议住老年科治疗，家属以照料困难为由拒绝，坚持要求门诊治疗。4.将艾司唑伦、佐匹克隆分步骤逐渐减量。给予喹硫平12.5mg到100mg每晚，逐渐加量进行治疗。

一周后随访，喹硫平逐渐增加到每晚75mg，睡眠情况明显改善，情绪烦躁，易怒等情况有所改善。同时仍然服阿唑仑每晚0.8mg，佐匹克隆每晚一片。

一个月后随访，患者白天情绪能好一些，白天睡觉一个多小时，从下午三四点开始出现行为紊乱，兴奋，闹腾人。服喹硫平缓释片200mg/晚同时服阿普唑仑0.8mg，佐匹克隆1片/晚。建议阿普唑仑、佐匹克隆逐渐减量，喹硫平缓释片维持观察。

再一周后随访，患者去外院调整药物治疗。有三天状态可以，晚上能睡好，白天状态也可以，上午情绪能好一些，从下午2点逐渐出现烦躁，兴奋，闹腾，到晚上会叫死去亲人的名字，不认识家人。这些情况在白天不能回忆。服喹硫平缓释片200mg/晚，同时服阿普唑仑0.8mg/晚。建议患者维持喹硫平缓释片每晚200mg，阿普唑仑0.4mg，增加利培酮口服液0.5mg到1ml每晚，并加大门诊复查力度。

三天以后家属来院反馈患者上午发困，下午逐渐出现精神症状，基本如前。

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