病例要自由飞翔的精神病患者

病例信息

患者，男，21岁，未婚，汉族，初中文化，

主诉：复发胡言乱语，疑人害，行为乱，总病程8年。

现病史：患者2016年始无明显诱因下渐起精神异常，主要表现为自言自语，一个人细声喃喃自语，胡言乱语，诉能看见鬼神，并能与之交谈，诉其姑姑在水中下药害他，周围人在骂自己，说周围的人要害他，地底下有人跟他讲话，行为紊乱，外跑，需家人将其找回，在街上吵闹，夜间不寐，房子里来回走动，患者曾于2017年9月，2018年6月,2019年6月在我院住院治疗3次，均诊断为“精神分裂症”，予以“利培酮，丙戊酸钠”等有效，后好转出院，此次发病系患者未能按医嘱服药，服药不规律，自行停用1个多月，致使病情复发，出现胡言乱语，诉有人在骂他，不吃家里的东西，非得吃外面买的袋装食品，行为紊乱，夜间不寐，在房间里走来走去，现因家中无法管理，遂于送来我院求治，门诊拟“精神分裂症”收入住院。起病以来，进食可，睡眠差，二便正常，个人生活要督促料理。

既往史：既往有“血吸虫病”病史。

个人史无特殊。

家族史：患者母亲有类似精神病史，否认癫痫病史。

体格检查未见明显异常，

精神科检查：意识清晰，衣着尚整，年貌相符，工作人员陪同步入病房，接触被动，对时间、地点、人物及自我定向力完整，生活基本自理可，问话对答部分切题，存在幻视，诉能看见鬼神，并能与之交谈；评论性幻听，周围人在骂自己，说周围的人要害他，地底下有人跟他讲话；思维松弛，被害妄想，诉其姑姑在水中下药害他；注意力，记忆力及智能正常，情感平淡，情感反应不协调，意志减退，行为异常，外走，在街上吵闹，夜间不寐，房子里来回走动；无自知力。

鉴别诊断：1、无器质性疾病，体格检查未及异常，记忆力及智能正常，可排除器质性精神障碍。 2、无精神活性物质和非成瘾物质的滥用史，可排除使用精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。3、不以显著而持久的心境改变为主要临床相，可排除心境障碍。

入院诊断：精神分裂症

诊疗经过：入院后给予氯氮平200mg中275mg晚；利培酮2mg/日；丙戊酸钠稳定心境；艾司唑仑辅助睡眠；地榆升白片及利可君升白细胞。酒石酸美托洛尔控制心室率缓解药物不良反应；相关量表（阳性和阴性精神症状评定量表、药物副作用量表及临床总体印象量表等）监测病情变化；电子生物反馈等其他物理治疗辅助睡眠，改善行为认知，帮助集中注意力等；工娱治疗辅助日常生活、促进社会功能的恢复；每月复查血常规、生化（肝肾功能等）监测有无药物不良反应及其他躯体疾病，定期复查血清药物浓度，及时调整治疗用药用量。现患者精神症状较入院好转不明显，精神症状仍存在，诉“我要自由、我要放飞自己”语速增快，思维松弛，问话对答部分切题，前言不搭后语，沉浸在自己的世界里，被害妄想明显，诉“你们都要困住我、害我”行为乱，在病区里来回走动，嘴里喃喃自语，旁人不知其所云，意志减退，个人生活懒散，个人卫生一般，

5-27血清药物浓度测定示：利培酮及9-羟基利培酮18.32ng/ml，氯氮平291.00ng/ml,浓度偏低，偶有流涎症状，体重无明显变化，未见其他明显不良反应，精神症状较入院时未见明显好转，否认自己有病，无自知力。