为什么现在医生不会看病了？为什么医生对医保抵触很大？

最近看了一个医保部门人士的一篇文章，写得很好也很真诚，也说到医保部门的一些不足（参看《比起医患矛盾，我们更应该警惕医、保矛盾》）。这几年，随着DRG和DIP的实施，在医疗界内引起很大争议，有不少医生对医保政策也有很大抵触。但是令人感到遗憾的是，目前很多问题仍没有得到解决，而且导致医生们不会看病，诊治过程中畏手畏脚。

我现在在西部某地的一家三甲医院帮扶，我和当地医生在讨论病例时，经常发现一些问题：例如慢阻肺急性加重或者哮喘急性加重的病人，原则上全身激素使用的情况下，为了减少全身激素使用剂量，同时因为雾化激素吸入能直接接触气道上皮，能更好更快控制气道炎症，我们需要将雾化激素量增加。通常，我们是给予雾化布地奈德 2mg BID或者2mg Q8H。经过我多年的临床实践，发现这种方案对于控制气道炎症，减少全身激素不良反应，加快病人康复的效果非常好。但是当地医生仍然只能予雾化布地奈德 1mg BID吸入。

可是，当我多次提出这样的治疗建议后，当地医生非常为难，他们告诉我当地医保部门一旦发现这种超说明书使用的医嘱，就会扣钱。有时候，即使医生们向医保部门反馈病人情况，说明用药的合理性，但是依旧没有用处，仍然会遭到医保部门的处罚扣钱。

还有同样是碳青酶烯类的药物，亚胺培南/西司他丁是自费的，美罗培南是医保的，他们更倾向选择前者，就是因为后者在医保部门是关注对象，使用会要求说明理由，即使理由充分，也仍然会被扣钱。

还有质子泵抑制剂的使用问题，对于慢阻肺患者急性加重，需要使用全身激素（如甲强龙40毫克/天）连续用5-7天，通常我们会选择一种质子泵抑制剂（PPI）减少激素治疗所带来的胃酸分泌过多，避免发生上消化道出血。但是当地医生说当地医保规定只有明确消化道出血才能使用PPI。

还有一个可能是全国性的问题，就是关于心衰新四联的药物—沙库巴曲缬沙坦（ARNI类药物），这个已被各大指南都推荐的药物，在临床上却应用甚少，主要就是只要用了这个药，就会被医保部门要求反馈。这种情况不仅是当地这家医院如此，我所在的杭州也是如此。我每个月都要因为这个药接受医保反馈，多则200条，少则也要100 条。医保部门规定这个药使用的适应证只有两条：一条是原发性高血压，一条是射血分数小于40%。第一条容易判断，但是第二条标准是需要做彩超检查才能明确，但是很重的心衰患者不方便去做检查，床边心超难以准确判断射血分数。况且不少心衰病人EF未必低于40%，但病人确实有心衰，而且能从这个药物中获准。

医保反馈非常烦锁，每个病人每天的医嘱都要反馈，比如说一个心衰病人住了10天，你用了10天药，那么就要反馈10条内容。要知道医生本来工作就很忙了，还要处理这些杂七杂八的事情，心情是不是就会搞差。有不少医生索兴就不用这样的药。

当地有一位医生向我反映，他们科的医生扣钱从几百到上万不等，这样的扣钱力度让大家用药上常常畏手畏脚，只能根据医保的要求反馈和扣钱的情况来决定用药。也就是被扣过钱的药物以后就尽量不用。这种情况我想在全国各地也是普遍存在的。这种结果看上去就导致一种怪象，医生不是根据指南和具体临床情况用药，而是根据医保管理部门的指导用药。

我们知道各地医保部门之所以出台这样或那样的规定，一方面是对以往不规范用药和检查的拔乱反正，另一方面也是对医疗机构和医生的监管，这些做法的确节省了不少医疗支出。但是，问题在于某些过度僵化的医保规定，反而导致病人病情延误和并发症的发生，其实反而增加了医疗支出。

举例，对于PPI的限制，如果一位老年患者，既往又有胃部手术病史，这次因慢阻肺急性加重住院，因为吸入激素所限制，气道炎症控制不佳，于是只能较大剂量全身激素治疗。但是因为没有上消化道出血的证据，不能使用PPI，结果5天后出现上消化道出血，导致病人住院时间延长，花费增加，医保支出也相应增加不少。因为你看PP I药物现在便宜的只有几元钱，用个5-7天也就几十元钱，但是一旦发生上消化道出血，根据具体病情，费用就将多支出几千到上万。

再举例，心衰病人因为按医保标准不能使用诺欣妥，那么很有可能导致病人住院时间延长，费用支出增加，预后还可能不理想。

那么，临床工作如何既保障医疗质量和医疗安全，又减少医保支出不必要支出和浪费呢？

我想这需要医保部门更加主动和临床一线医生联系，展开对话，更加细化医保管理，而不是以往粗放式的一刀切的管理模式。

我们以心衰用药为例，目前心衰指南对于治疗以从以往旧三联向新三联转换，在临床实践当中，我们也感受到新四联药物治疗的神奇效果，改善病人症状改善预后都有巨大的变化。那根据指南，我们可以把BNP（脑钠肽）还有纽约心脏病学会的心功能评级（NYHA）作为参考来指导我们选择用药，而不是仅仅按射血分数这一个标准来用。毕竟临床情况是复杂的，还要考虑不同医院超声科医生的水平，因为超声检查毕竟有很多人为因素在其中。

上图 国际指南上射血分数41～49%的心衰患者也建议使用ARNI

其实医保部门如果能和临床医生多开展对话，听听临床医生的意见，不断深入理解最新指南，不断调整医保管理，更多是服务而不是限制和约束医生，这样才能更好服务广大患者。

当然，作为医生，我们也要严格要求自己，给病人用药要尽可能遵循指南，以及根据具体病情有依据、有指征的用药。不过，生命毕竟是复杂，临床也是千变万化的，有很多时候也存在预防性用药，或者说临床疑诊而非确诊用药。所以，如果实现医、保良性互动，而非加剧医、保矛盾，也需要各方共同的努力。