机器人手术初体验，同行说：做完更差，不如传统又好又省钱

病例信息

患者:X Xx，

性别：男，

年龄：47岁 

入院时间：2024年07月5日12时26分 

主诉：因"车祸致左下肢肿痛，出血20分钟"于2024年07月05日入院。

病例特点

患者自诉约20分钟前骑电动车时不慎被小汽车撞倒，致左下肢肿痛、出血。伤后无昏迷，无头痛、呕吐，无胸闷、心慌、呼吸困难。报警后由120急救车送入我院急诊就诊，急诊检查后以"左足跟部皮肤裂伤"为诊断收入我科。

发病以来症状：

神志：清楚

精神：好

-情绪：稳定

饮食：正常

小便：正常

营养：良好

体重：无变化

查体

神志：清楚

精神：正常

头颅：无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏

颈部：软，无抵抗，无压痛

胸廓：无畸形，无压痛，心肺听诊未闻及明显异常

腹部：软，无肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阴性

脊柱：无压痛、叩痛，活动可

骨盆：分离及挤压试验阴性

左小腿：中段前可见皮肤擦伤，少量渗血，周围轻度肿胀，压痛明显，未及骨擦感

左足跟部：可见皮肤裂伤（已清创缝合）

左足背外侧：轻度肿胀，周围压痛，各足趾活动尚可，无出血、畸形，四关节活动可

余部体查**：未见异常

初步诊断

1. 左足跟部皮肤裂伤

2. 左小腿皮肤挫伤

诊断依据

1. 患者以"车祸致左下肢肿痛、出血约20分钟"为主诉。

2. 查体发现：

  神志清楚，精神正常，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏

  颈部软，无抵抗，无压痛

  胸廓无畸形，无压痛，心肺听诊未闻及明显异常

  腹部软，无肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阴性

  脊柱无压痛、叩痛，活动可

  骨盆分离及挤压试验阴性

  左小腿中段前可见皮肤擦伤，少量渗血，周围轻度肿胀，压痛明显，未及骨擦感

  左足跟部可见皮肤裂伤（已清创缝合）

  左足背外侧轻度肿胀，周围压痛，各足趾活动尚可，无出血、畸形，四关节活动可

  余部体查未见异常

X线检查

分析处理

第五跖骨基底部骨折，是一种常见的足部损伤，尤其是在运动员和年轻人中更为常见。这种骨折通常是由于脚踝外翻或内翻导致的牵拉作用引起的。以下是关于第五跖骨基底部骨折的详细讲解，包括解剖、血供及治疗方法。

解剖学 

第五跖骨可分为以下几个部分：

骨隆：基底部扩展的部分，是腓骨短肌腱、跖骨纤维和足底筋膜外侧带的插入点。

基底：主要由松质骨构成，血管丰富。

骨干前端：血管分水岭区域，没有肌腱附着。

骨干：远端三分之一处有背侧弯曲，跖骨小肌在背侧骨干上插入。

颈部：跖骨前端区域，骨折较常见的部位。

头部：与近端指骨构成跖趾关节。

血供 

第五跖骨的血供主要由骺端血管和骨干营养动脉提供。第二区（琼斯骨折）代表一个血管分水岭区域，使得这些骨折容易发生不愈合。

生物力学 

第五跖骨构成前足的外侧边界，在步行推进期间起到杠杆的作用。

治疗 

治疗方法可能包括保护性负重、固定或手术，具体取决于骨折的位置、错位程度和患者的运动水平。

Torg 解剖分类 

Zone 1：PseudoJones Fracture

近端结节撕脱

由于长跖韧带、足底筋膜外侧带或腓骨短肌收缩引起

可能延伸至骰跖关节

不愈合罕见

Zone 2：Jones Fracture

干-骺端连接处

涉及第四、五跖骨关节

血管分水岭区域

急性损伤

不愈合风险增加（15-30%）

Zone 3：Proximal Diaphyseal Fracture

位于第四、五跖骨关节远端

运动员中的应力性骨折

与高弓足畸形或感觉神经病变相关

不愈合风险增加

Torg X光分类 

Type I：急性，窄骨折线，无髓内硬化  

Type II：延迟愈合，骨折线扩大，伴髓内硬化。

Type III：不愈合，髓腔宽，无骨痂形成。

手术治疗

髓内螺钉固定 

适应症：

1区骨折伴有分离、旋转错位或皮肤张力。

2区（琼斯骨折）在精英或竞技运动员中。

3区骨折在运动员、高弓足姿势或伴有硬化/不愈合（Torg 2-3型）。

操作方法：

1.患者仰卧，髋部下垫物，立即可用透视X光检查。

2. 经皮或有限开放入路。

3. 平行于足底表面，在骨隆近端做短纵切口。

4. 软组织操作 时需避开腓肠神经分支，介于长短腓肠肌腱之间操作。

5. 透视下确定K线在骨隆上的起始位置（"高内侧"位置）。

6. 内固定物：使用最大直径的部分螺纹螺钉，推荐直径不小于4mm。

康复：

术后短期内不负重（1-3周），随后开始保护性负重和以关节活动范围和非冲击性有氧运动为重点的康复训练。

若手术部位无疼痛且X光片显示有骨痂形成，可在6周后开始跑步和冲击活动。

总结与讨论

体会：机器人辅助手术的确带来了许多优点，但也对手术医生的技术提出了更高的要求。以下是一些关键点和注意事项：

术中注意事项

1. 术中体位摆放及固定：

  三环机器人系统需要将患足严格固定在特制的固定板上。

  整个操作过程中，勿使患足和机器人发生移动。

  需要提前预计好匹配定位。

2. 术中X片和机器人内CT资料融合：

  确保资料准确融合后，机器人机械臂依据设计出的钉道轨迹运动。

  避免周围手术床或其他物品阻挡，妨碍机械臂精准指向。

3. 打入导向克氏针时的注意事项：

  由于机器人规划的钉道可能过于倾斜，在电钻进针时，勿急躁。

  针尖接触到骨进针点时，快转缓进，保持进针轨迹平直。

  如果克氏针跨越骨折线后碰触到对侧骨皮质，可能发生滑动、弯曲，难以穿过对侧皮质骨。

  此时，需要保持耐心，尝试将克氏针后退少许，再直接跟入空心钻头，利用空心钻的刚性硬攻克对侧骨皮质，再将导针穿过对侧。

为什么采用机器人？

尽管医生在透视下经皮穿针、空心钉固定方面已经非常熟练，但机器人辅助手术仍有其独特的优势：

更理想的固定轨迹：机器人匹配的手术轨迹往往更加倾斜，接近理想的固定轨迹，而手工操作难以达到这种效果。

学习曲线：从不理解到熟悉、娴熟，再到人机合一，需要一个学习过程。未来，机器人操作或将成为骨科医生的必修课。

未来展望

随着手术机器人技术的发展，医生需要不断学习和适应新的技术，以保持竞争力和专业水平。尽管目前手术机器人化可能让一些医生感到压力，但这种技术进步也将带来更多的机遇和更高的医疗水平。

未来的骨科医生可能需要掌握更多的机器人操作技能，手术机器人化将成为医疗行业的重要组成部分。尽管挑战存在，但通过不断学习和适应，医生可以更好地利用机器人技术，提高手术的成功率和患者的康复效果。