病例帕金森综合征

病例信息

患者，男 56岁，以“双下肢无力、吞咽困难6个月，加重1天”为主诉入院。既往有“脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病”病史10年；规律口服降压降糖药物，血压血糖控制良好；6月前无明显诱因出现双下肢无力、吞咽困难，行走困难，偶伴有跌倒，症状呈持续性，且逐渐加重；无视物模糊、声音嘶哑、意识丧失、肢体抽搐；在当地医院以“脑血管病、帕金森病”治疗，效果差出院；1天前感行走不稳症状加重入我院就诊。发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化；否认传染病、外伤、输血、毒物接触史，无烟酒嗜好；父亲患“小脑萎缩”，行走不稳，母亲体健，2个妹有行走不稳症状，1姐1妹体健。入院查体：卧位血压143/94mmHg（1mmHg=0.133Kpa），立位1分钟血压130/89mmHg，立位3分钟血压129/85mmHg；内科查体无异常发现；神经系统查体：慌张步态，高级皮层功能正常，言语流利，欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼水平运动无受限，双眼下视稍受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力IV级，肌张力增高，双手握拳、对指，足部拍打动作明显减慢，双侧肢体腱反射对称（+++），深、浅感觉检查未见异常，双上肢指鼻试验、轮替动作、双下肢跟膝胫完成不稳准，双侧Choddock阴性，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。

辅助检查：血清学检查指标在正常范围；基因检测患者SCA2(CAG)重复扩增数目为39次，达到脊髓小脑性共济失调2型的诊断标准(CAG)n(n为33-500)；毛细血管电泳法结果显示，患者ATXN2基因CAG重复扩增数目为39次。纵坐标为相对荧光强度，横坐标为DNA片段大小（bp）。相对荧光强度最强的波峰其DNA片段为121.02bp。

患者头颅及颈椎磁共振影像T1、T2、 FLAIR序列显示双侧小脑、桥臂、桥前池的萎缩和扩大（红色箭头所示）。

分析处理

脊髓小脑性共济失调(SCA)呈常染色体显性遗传，以进行性平衡和协调障碍为特征的高度临床异质性神经遗传性疾病，各亚型之间症状既有重叠又各有特征，单从临床表现无法加以鉴别，唯有基因检测是最为有效的诊断与鉴别诊断方法；SCA2在欧洲以及中国的所有病例中是第2常见的脊髓小脑性共济失调亚型，占大约12％，SCA2于1997年国内首次由中南大学湘雅医院唐北沙教授报道，SCA2的基因定位于ATXN2的12q24，其5’端外显子1编码区含有不稳定的、多肽的CAG重复序列，CAG重复扩增超过正常范围就会致病。SCA2患者特征性的病理标志是亚细胞位点上出现的由PolyQ聚集形成的突起，通常在神经元的核内聚集，并形成核内包涵体，这些蛋白中的一部分出现在细胞质中，就会导致SCA2的发病，这个基因翻译出的对应的致病蛋白被命名为ATXN2。患者发病年龄多在30-40岁左右，常表现进行性共济失调、构音障碍与吞咽困难、眼球运动障碍、动作性与姿势性震颤、早期反射消失的周围神经病、自主神经功能障碍、睡眠障碍、执行功能障碍和智能减退等；还有些SCA2型患者也表现为左旋多巴反应性的与帕金森氏病相似的运动不能、强直综合征，与本例患者临床症状相符；影像学方面，既往文献报道的SCA2型患者主要表现为丘脑、小脑和脊髓萎缩，小脑白质和小脑中脚T2WI高信号，以及脑桥“十字征”。本患者MRI显示小脑和脑干萎缩，与既往的报道一致；Brenneis等的影像学研究显示，进行性核上性麻痹(PSP)患者存在第三脑室扩张，可以作为与帕金森病的鉴别诊断要点之一；目前尚无ATXN2基因变异患者存在第三脑室扩张的报道，可能为表现为帕金森综合征的SCA2型与帕金森病的鉴别诊断提供依据。本患者给予左旋多巴治疗后症状无明显缓解，也与既往报道的左旋多巴反应不良的帕金森综合征相符。

总结与讨论

脊髓小脑性共济失调不是一类常见的疾病，临床上以帕金森综合征、小脑性共济失调、锥体束征、周围神经病、自主神经为组合表现的患者应详细询问家族史，可以提高临床工作者对该疾病判断的敏锐性，减少该病的误诊率，使患者能够及时通过基因明确诊断，得到最优化的治疗。