病例香港中文大学（深圳）附二院消化科ERCP集锦㈥：毕Ⅱ式术后胆总管结石ERCP取石术

香港中文大学（深圳）附二院消化科ERCP集锦㈥：胃部分切除术（毕Ⅱ式）患者胆总管结石ERCP取石术

陆先生，62岁，腹痛半天。患者20年前曾行“胃部分切除术（毕Ⅱ式）”。入院后完善腹部MR/MRCP示：慢性胆囊炎，胆囊多发结石；肝总管、胆总管多发结石，肝内、外胆管扩张。

MR：胆总管多发结石、胆囊多发结石

做好相关知情告知，签署手术同意书后拟行ERCP取石术。镇痛镇静麻醉下胃镜插入顺利，至输入袢盲端后稍退镜找到倒置的十二指肠乳头，透明帽辅助下切开刀携带导丝插管进入胆管，造影见胆总管扩张，最宽约1.2cm，其内见多发充盈缺损。切开刀向乳头5点钟方向切开约0.3cm，1.0cm柱状气囊扩张乳头，取石网篮取出大量黄色块状结石，生理盐水80ml冲洗胆管，再次造影胆总管内无充盈缺损。放置鼻胆引流管，操作结束。术后患者恢复良好，转外科切除胆囊。

手术过程

图1. 倒置的十二指肠乳头

图2. 造影示胆总管多发结石

图3. 柱状气囊扩张

图4. 网篮取出结石

图5. 放置鼻胆管引流

病例操作：孙金山 主任医师

病例来源：香港中文大学（深圳）附属第二医院暨龙岗区人民医院消化内科

ERCP专家说

毕Ⅱ式胃部分切除术后，由于 解剖重建， 乳头呈“倒置”状态，胆管走行为5-6点方向， ERCP操作难度增加 。一般认为， 透明帽辅助的直视镜操作 更具优势：⑴容易找到吻合口和输入袢；⑵增加视野，有利于寻找乳头；⑶透明帽推开贴近乳头的黏膜和调整胆管走行方向，有利于暴露开口和增加插管成功率；⑷透明帽帮助稳定镜身前端，便于插管及取石。然而，十二指肠镜较胃镜粗、硬，肠腔内稳定性更好；且在插管过程中，抬钳器可以稳定配件，解放右手，钳道大，便于多种附件的使用，亦可增加胆胰管插管及治疗的成功率。我们认为，对于毕Ⅱ式胃部分切除术后ERCP治疗内镜的选择，应 根据术者经验和操作习惯、患者解剖及结石特征等因素权衡后选择 。此外，毕Ⅱ式胃部分切除术患者ERCP术后并发症的发生率可能高于常规ERCP，故而 术前制定合理的手术方案、轻柔的操作及熟练的ERCP技能等，对于减少ERCP相关并发症的发生至关重要 。

香港中文大学(深圳)附属第二医院暨深圳市龙岗区人民医院消化内科胆胰团队在广东省及深圳市较早开展胆胰疾病ERCP微创诊疗，希望该项技术可以惠及更多胆胰疾病患者，让更多有适应症的患者因此而受益。