整体、平衡、个体化 —— 关注急性感染性疾病的诊治
入：29，叙事药学-总29号）-辛老师- 管理类—文献--目录（20）（201
2024-07-07，记录
按:
看这文报告，想起本人发过一帖：辛老师对《一波三折，金葡菌感染者终获救》报道的再思考。【1】，
网友见帖后，回应，他们单位一青年人，外出旅游回来，急发感染死亡。死后获检验报告：社区葡萄球菌感染，估计是否是蜱虫叮咬。回应帖待查。
找到了补充文献（2024-07-07；17：20）---另帖编辑）：
网友原回应：
“前年，**中心一个正式工，正值壮年，**地周五旅游后，周末发热，周一就诊，且进入icu治疗，最后感染导致多器官衰竭去世。（有类似蜱虫咬痕）等到细菌培养出来，已经来不及了，也是金葡菌。（2023-08-25回复）
原帖点评：
我对15岁少年修脚引起耐甲氧西林金葡菌感染，差点送命的病例报告【1】，脑子仍在思考，一个小青年，为何如此严重致命金葡菌感染？
想起抗生素专家俞云松教授首次报告---社区获得性耐甲氧西林金葡菌感染，比平常所说的耐甲氧西林金葡菌（MRSA）毒力，不知强多少倍！【2】
再查阅原帖【1】文献《一波三折，金葡菌感染者终获救》,供再学习（附件）
2023-08-25，,20:55 ,辛老师，文献汇总
2024-07-07，收录，辛老师
文献
【2】【分享】宁波召开：稳可信2012学术研讨会汇报
【3】学习与评论《一波三折，金葡菌感染者终获救》
提要（标题）：
标题-1：急性感染性疾病的诊治
（一）急性感染性疾病的概念及范围；
（二）急性感染性疾病的复杂性；
（三）急性感染性疾病的临床诊断思维；
（四）急性感染性疾病的整体诊治方案；
（五）急性感染性疾病的预后评价；
标题-2：急性感染医学对青年急诊医生的要求 ；
标题-3：结语
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整体、平衡、个体化 —— 关注急性感染性疾病的诊治
作者：首都医科大学附属北京朝阳医院 王军宇 郭树彬
急性感染医学是急诊医学中新兴的亚专业学科。中华医学会急诊医学分会急性抗感染学组组长、中国医师协会急诊医师分会急性感染学组组长、首都医科大学附属北京朝阳医院副院长郭树彬教授最早提出了“急性感染医学”这一概念。
郭树彬教授一直致力于推动急性感染医学的发展，牵头编写并出版专业教材《急性感染医学》一书，领衔撰写《可疑呼吸道传染性疾病急诊医学科应对方案》《呼吸道传染病预防控制急诊护理专家共识》和《成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南（2023）》等，同时也在全国范围内努力提升急诊医师的急性感染诊疗水平，促进急性感染医学均质化发展。
标题-1：急性感染性疾病的诊治
（一）急性感染性疾病的概念及范围
任何致病微生物（包括朊毒体、病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫）进入机体，通过不同方式与人体发生相互作用并产生相应临床症状，即为感染；此类相关疾病称为感染病或感染性疾病。对于新近发生并引起相应急诊临床症状，需要急诊诊治的感染性疾病称为急性感染性疾病。
（二）急性感染性疾病的复杂性
首先，大约60%~70%的急诊患者就诊的原因是源于感染，而重症感染往往是在急诊首诊。除少数急诊患者为社区获得性感染外，还有相当一部分急诊患者是转自其他医院的院内感染，这些感染某种程度上属于真正意义上的“难治性感染”。当急性感染性疾病因致病微生物诱发机体的过度应激反应造成器官系统功能损伤；或致病微生物在机体没有受到免疫限制、清除；或由于机体自身体质较弱而造成致病微生物在体内播散、增殖释放毒性产物而影响机体器官功能，即成为急性重症感染性疾病。
其次，急性感染性疾病患者在急诊就诊时往往缺少就诊前的临床资料，患者病情变化快、留给医生的反应时间不足，开始治疗前不具备病原微生物的相应资料。所以，急诊实施的抗感染策略以经验性抗菌治疗为主，在此基础之上综合考量是否需要进行器官系统功能支持治疗。
再次，急性感染性疾病患者大多体质状态较差，常合并营养不良、高龄、免疫功能低下及免疫抑制剂使用、脏器功能不全甚至衰竭，使得急诊抗感染治疗失败可能性高。
很多患者的感染除具有上述特点外，还有复杂的抗生素应用病史。由于长期接受抗生素治疗，病原学检测和药敏检测结果的临床指导意义有限。因此，致病菌培养标本的留取一定要在抗生素使用之前进行，避免临床药敏结果出现假阴性或假阳性。由于抗生素的反复使用使这些复杂感染治疗过程中致病菌谱不断变化，机体条件差的患者出现混合感染机会也大大增加。
（三）急性感染性疾病的临床诊断思维
对于急诊重症感染，我们不应该过度重视所谓的“急诊感染的临床诊断”，而应重视“急诊感染的临床病理生理学”，更应充分重视感染性疾病导致的各器官系统功能变化。只有掌握了患者的各器官系统功能、机体免疫状态、营养状态等，才能准确判断患者治疗效果预期及预后。同样的感染发生在不同状态的机体上，所致的临床病情演变、对治疗的反应以及最终预后，很有可能是完全不同的。
因此，感染性疾病的病理生理学变化是急性感染的核心内容。对于急性感染性疾病，感染属于启动全身炎症反应的诱因。急诊医生应不局限于专科，而应站在全身的角度，针对最紧急、最重要的疾病的病理生理学特点，对患者进行对因、对症的精确诊疗。同时，在考虑致病因素和病原微生物之外，还要重点关注患者的基础条件、感染的易感性，对于损害的器官系统功能进行全面综合的紧急评价、紧急复苏和紧急支持。在治疗方面，应考虑多器官系统综合全面的复苏和支持，避免只聚焦于患者和致病微生物，还要考虑致病微生物、药物与人之间的相互关系。
急诊医师对急性感染性疾病的诊断需养成全面临床诊断思维，主要包括以下三个方面：① 对急性感染性疾病的现症诊断，即判断患者是否为急性感染性疾病，导致急性感染的可能致病微生物；② 基础条件诊断，即评价患者是在何种基础状态下发生的急性感染性疾病；③ 器官功能诊断，即从整体评估急性感染性疾病的病情严重程度及对个体器官、系统功能的影响。
（四）急性感染性疾病的整体诊治方案
急性感染的临床诊治要点和其他急诊疾病一样，可以从三个层面来总结。第一，明确导致机体产生急性病理生理学变化的原因（如感染的致病微生物）；第二，综合评价本次急性疾病的局部及全身组织器官系统病理生理学变化；第三，在去除和控制启动因素（致病微生物及感染灶）的同时，对全身器官系统功能给予综合调整和支持。
梳理急性感染的整体诊疗方案是急诊医学分会急性抗感染学组的工作重点之一，需要对急性重症感染的抗生素使用原则、免疫调节治疗方案、脏器功能支持治疗方案以及特殊患者抗感染的治疗方案等方面进行系统性、多维度、全方面的研究与探讨。
急诊抗感染治疗应遵循“整体、平衡、个体化”原则。所谓整体治疗是指根据抗感染治疗的三要素“人-菌-药”制定抗感染治疗方案。患者是一个整体，性别和年龄等生理因素、免疫状况、营养情况、咳痰和引流是否通畅等对于整体治疗均十分重要。
另外，临床医生应该对每一例患者做出最适宜的个体化决策和病情分层，优先处理急症重症，结合患者自身因素及抗菌药物的特点，遵循指南推荐，依据药动学/药效学（PK/PD）原理，正确使用药物（包括足够的剂量、合适的给药频次及静脉滴注持续时间等），优化整体的治疗方案。
（五）急性感染性疾病的预后评价
急诊抗感染治疗的最终预后是由致病微生物、机体和药物三方面相互作用的结果来决定。致病微生物的致病力主要与以下三方面有关：致病菌的毒力强弱、侵入宿主机体的数量、侵入部位是否合适。机体感染与机体免疫之间相互作用有以下三种情况。第一，机体免疫反应正常。感染的病灶局限，最终致病原清除。第二，机体免疫反应亢进。过度的免疫反应引起免疫相关器官功能损害，严重时甚至导致死亡。第三，机体免疫反应低下。免疫缺陷导致病原不能被局限，从而在体内繁殖并播散至全身，导致器官组织功能障碍、衰竭，最终死亡。因此,机体对致病微生物激活的“过度反应”和“反应不足”都可能是重症感染发生的基础。
标题-2：急性感染医学对青年急诊医生的要求
对于青年医生来说，规范化诊断、治疗急性感染性疾病，不仅需要他们熟悉患者的临床表现，还需要掌握急诊感染的临床诊断流程和诊断标准，包括对不同严重程度的患者进行病情判定的标准及内容等，才能保证在最短时间内，全面诊断患者病情，以便做出恰当的治疗方案。
急性感染性疾病诊疗体系的建立、优化和完善，可以让从事急诊专业的青年医务工作者更有效地处理错综复杂的急性感染性疾病，使急性感染患者得到有序、安全、有效的治疗。
标题-3：结语
在未来，急性感染临床诊疗体系将继续着眼于数字化转型，以智能急诊医学发展为目标，建立并实现急性感染性疾病院内综合救治、急危重症序贯康复治疗、居家随诊等连续化、数字化、智能化赋能的综合医学应急救治体系，与科研体系、教育体系相互支撑、深度融合，早日实现急性感染医学亚专科高质量发展！
综合周刊2023年05月18日A3版.pdf
附件：
一波三折，金葡菌感染者终获救
健康报，2023年8月17日(2)
日前，一位15岁的少年在外修脚后，感染了金黄色葡萄球菌，险些危及生命。上海交通大学医学院附属瑞金医院多次组织多学科会诊，最终挽救了少年生命。
就诊前，这位15岁的少年感觉胸闷气短，喘不上气。一开始，孩子父母以为是他学业压力大、精神紧张的原因，谁知一量体温，竟高达40摄氏度。
当地医院经检查，发现孩子是肺炎伴胸腔积液，还合并肝功能不全、低氧血症等症状。经对症治疗，孩子病情并无好转，还出现了心衰症状。孩子父母急忙带他到瑞金医院呼吸与危重症医学科就诊。
胸部CT提示，孩子两肺斑片影伴多发薄壁空洞。据此，该院呼吸与危重症医学科主任医师周敏高度怀疑是金黄色葡萄球菌感染导致肺炎。血培养结果出来后，果然是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。
周敏立即安排孩子做心超检查，结果显示，心脏三尖瓣周围已经有“菜花”一样的赘生物，肺动脉CTA检查也显示肺动脉“菌栓”。
“三尖瓣作为连接右心房和右心室的重要阀门，直通肺动脉及远端肺组织，是确保心脏血流单向循环的重要关口，若有细菌团块附着，会影响瓣膜的开关功能，危及生命。”该院心脏外科主任医师王哲介绍。
根据孩子入院前血常规白细胞远超于正常值，而入院后经抗生素治疗后白细胞数值依然居高不下的情况，医生判断，若不及时做手术，赘生物很可能会脱落引发反复肺栓塞、肺脓肿等疾病。
周敏立即联系该院副院长、心脏外科专家赵强带领团队进行MDT会诊。赵强与麻醉科医生张富军共同讨论后认为，孩子目前高热，立刻实施手术的风险大，围术期风险大，且尚未进行抗感染治疗，仍有血流感染存在，考虑到循环氧合状态尚稳定，准备先进行抗感染治疗，待血流感染控制后，再行手术。
一周的抗生素治疗后，孩子的体温依然难以控制，呼吸科再度召集院内MDT会诊。大家认为由于孩子合并肺脓肿及肺栓塞，而术中需体外循环、全量抗凝，随时存在术中肺出血、肺栓塞加重等情况，甚至有呼吸功能衰竭的可能，手术存在很大风险，但不做手术的话，孩子随时有生命危险。
到底搏还是不搏？最终，在孩子父母的充分理解和信任下，赵强和张富军团队共同为孩子完成心脏手术。术中，医生发现，孩子三尖瓣的三个瓣叶全都有赘生物，最大的细菌团块直径达2厘米，且两枚瓣叶均已穿孔，遂行三尖瓣（生物瓣膜）置换术。
术后10天后，孩子体温恢复正常，顺利出院。术后，心脏外科、呼吸科医生与孩子父母反复讨论，结合孩子的活动轨迹，认为此次突发的感染极有可能是修脚所致。医生提醒，在外做指甲、修脚时，一定要去操作规范、消毒严格的门店。
最后编辑于 2024-07-14 · 浏览 2037
