ERCP发现胆总管内石头变医用金属夹：我们该如何结束这场多年前的因果

熊姐是我曾经的老患者，今天门诊她来找我，见我就如老朋友一样寒暄道：“小郑，上午忙不？早饭吃没有，要不要我给你带点？”

我笑道：“熊姐，你太客气了，上午不忙。你这次哪里不舒服？”

熊姐玩笑道：“看来找你非得生病才行，不生病都不能见个面！”

我笑说：“熊姐，许久不见，你都学会开玩笑了，当初你那‘豪横’的样子我可一直记得哦！”熊姐不好意思的说到：“不打不相识嘛！你说石头变金属夹，搁谁都可能要闹一番吧？不过，你能拿证据说服我，我服气。”

熊姐知道我忙，没有逗留太久，走的时候留了两颗苹果和一节熟玉米在我的桌子上，说是给我的早餐。石头变金属夹已是往事，而当初那个手握2篇文献战战兢兢与熊姐及其众家属沟通的我，如今看来是那般“滑稽”。

1.最大的嗓门，说最“怂”的话

2021年10月11日，作为刚刚入职满1年的菜鸟小医师，我接诊了蜷缩在床上，双手抱着肚子，嘴里“哎呀！哎呀！”呻吟的小个子女人。女人40多岁，身材偏胖，短发齐肩，全身紫色衣裤松松垮垮，被窗边的风鼓动着，这个女人就是熊姐。

当我开口问病史时，熊姐抬头只看我一眼，便打断我的询问：“你先帮我止痛了再问！我……疼的连话都不想说！”一针解痉药下去，五分钟不到，熊姐便活蹦乱跳的来到办公室找我，扯着嗓门问道：“刚刚那个小医生哪去了？……对对对，就你就你！你姓啥来着？”边说话边指着我朝我走来。菜鸟医生的我，遇到如此“豪横”的女人，问病史的过程可想而知，必是一波三折，不光被屡屡打断，而且很多次话题还被带偏了，一顿操作下来心神俱疲，耳边片刻的宁静都显得格外奢侈。

根据熊姐病史和查体，结合她既往17年前胆囊切除的手术史，我考虑引起她腹痛的原因可能是胆总管结石。结果正如我猜想，上腹部核磁检查提示：胆总管胰腺段结石，大小约1.8cm×0.8cm。诊断明确，手术指征也有，ERCP手术取石或许是最好的选择，接下来便是术前谈话环节。

我围绕胆总管结石给熊姐和家属做了详细的介绍，包括手术指征、手术方式、手术过程、手术风险等。奇怪的是，这次谈话她格外认真，当我讲完，熊姐一改往日的“嚣张”，倒显得格外紧张，或许是对未知的恐惧，或许只是被我这个菜鸟讲的风险唬住了。最后熊姐用最大的嗓门，最“怂”的眼神盯着我说到：“做做做，不就是风险嘛！我不怕。”走后又折返回来，弱弱地又问了一句：“小郑，手术应该没问题吧？”

2.说好的是结石，怎么里面还有金属夹？

2021年10月13日熊姐在局麻下接受了ERCP手术取石治疗，术中造影显示胆总管结石内可见金属异物，手术过程倒也顺利。当取出胆总管结石后，小心剖开结石，里面可见一颗金属夹，仔细辨别不难发现是颗金属钛夹，这种金属夹只有在腹腔手术过程中才可能用到，而金属夹是如何进入胆总管内，身为菜鸟医生的我当然是一脸茫然。

A：上腹部核磁提示胆总管结石；B：ERCP术中可见金属夹影；C：取出的金属夹

我将金属夹连同石头一并交给熊姐的家属，并如实讲述了整个手术过程和术后所见。起初，家属只关心手术是否顺利，熊姐现在是否难受，并没有太在意取出石头和金属夹。直到第二天早交班后，熊姐的女儿、爱人、兄弟便将我围住，开始询问：“郑医生，不是说胆总管结石吗？怎么会有金属夹？金属夹哪里来的？”我小心谨慎地解释道：“胆总管里面金属夹的存在，导致结石形成。而金属夹的来源，可能与17年前的胆囊切除手术有关，具体形成的原因，我需要查查资料才能给你们解释。”

待我话音刚落，熊姐的兄弟就开始吵闹：“17年前手术，那不就是你们医院做的手术吗？这难道不是你们的问题吗？”“就是，当时你们医院的医师肯定把金属不小心留在肚子里了。”熊姐的爱人说道。“这个你们需要赔偿吧？”熊姐的女儿问道。看他们吵闹声越发的高，为了避免其他同事工作受影响，我解释道：“熊姐，这种情况确实少见，胆囊手术会用到金属夹，金属夹移位是有这种可能性的，大家给我一点时间，我们一起寻找一下原因！”

3.为了化解矛盾，我第一次用文献讲病情

当天晚上，我查阅了相关文献，其实相关案例并非罕见，只是少见。发生机制不确切，有人认为钛夹放置不正确、数量过多会导致胆管坏死，钛夹脱落进入胆总管；也有人认为术中胆管损伤引起胆漏，局部粘连和炎症，增加组织脆性，导致金属夹进而通过机械切口进入胆总管。为了化解矛盾，同时增加我的说服力，我选用2篇具有代表性的文章（一篇中文，一篇英文）讲给家属听。而对于家属是否能够接受，我并无把握，我只想尽可能化解这场医患之间的矛盾。

第二天，我手握2篇打印好的文献，当见到熊姐和众家属时，我第一时间将文献中醒目的图片展示给家属，并和熊姐的手术图片做了比对，我需要争取一个他们能安静坐下来听我讲话的机会。不同国家的人，患有同样的病，并且如出一辙，也非罕见，至少说明熊姐这种情况并非医疗事故，也非医生故意而为之。

文献中相关手术图片

虽然取得话语权是我化解矛盾的关键一步，而如何解释金属夹进入胆总管我并不确信自己能够完全讲清楚。我说：“如果将金属夹比作坚硬的斧头，它可以洞穿任何靠近它的脆弱组织，所以它可以进入胆总管或者其他组织。”我笑着继续说到：“金属夹可以主动进入（金属夹的组织局部缺血导致脱落移位），也可以被动进入（局部组织粘连牵拉导致脱落移位）。而主动还是被动，只有金属夹自己知道。”家属听完，严肃的脸也缓和了不少。事情的最后，熊姐和她的家属没有再闹，而我也只是庆幸化解了一场矛盾。