总有刁病想坑我。

病例信息

夜班，19点左右，护士喊我，“一个胸痛的”。

走到病人眼前，第一印象还可以，男性，三十多岁，偏胖，面色如常，额头无汗，应该没有痛的很厉害，能耐受。

“哪里不舒服？”

病人指了指自己剑突下，这不是上腹痛么，也是习惯了，很多人上腹痛都说心口窝痛。

继续问病史，同时护士准备心电图。

1.5小时前出现上腹痛，持续性，疼痛大程度致能耐受，无恶心及呕吐，无腹泻。无明显胸痛，无胸闷憋气症状。

听了，没有杂音啰音，上手摸了摸肚子，腹部软，上腹压痛，墨菲征阴，无肌紧张无反跳痛。

这不会是个消化系统的问题吧？感觉最近有这么一批胃肠炎的，但这个怎么恶心呕吐腹泻都没有？而且疼痛没有明显的阵发性表现。

正想着，心电图做出来了。

这？？？I ，AVL，4，5，6的T波。这么年轻就冠心病了？

“抽烟喝酒？”

“对”

“有啥基础病？”

“高血压。”

看了一眼，血压160/100mmHg。

好吧，30多冠心病的也不是没见过。27还有心梗的呢。

按照ACS处理吧

处理分析

（马后炮的说一句，第一眼觉得这个图的T波改变有点怪，不典型）

找了找这个人的既往病历，去年年底在我们医院做过无痛胃镜，常规做了心电图，但是坑爹的系统调不出来那张心电图，反复问了几次，家属告知那次心电图没有特殊。

那这次心电图异常大概率是新发的了。

手里没停，心肌酶DD，BNP快检，血常规小生化肝功。上腹胸ct开上，

吸氧，监护

开了一组硝酸甘油一组奥美拉唑。

收住心内科。

心肌酶快检正常，这个在预期之内，时间短，DD正常，Bnp大致正常，血常规，生化肝功大致正常。

血常规：

因为是腹痛来诊，做完ct看了一眼，免得收上去是穿孔啥的再被病房老哥嫌弃。

大致看着还行，没啥大问题，于是打发住院了。

总结与讨论

次日下夜班后，病房老哥一如既往的发来了嫌弃。

大概是这个病人住院后整晚都在腹痛，ct报了胆囊结石，综合考虑还是胆囊病变导致，老哥跟我翻起旧账，提起之前一个胆囊穿孔心肌酶略高，高心病改变心电图的一个病人也给了他们科，被折磨的苦不堪言。

我问了句“心电图改变咋说？”

老哥说“考虑胆心综合征。”

我道歉：错了，下次还敢。

想了想，那个T波，的确怪。痛的地方也有点勉强。

是不是以为到这结束了？

并没有。

查房时，老哥发现这个患者的腹痛性质与体位相关，向前趴着，后背痛，往后倚着，前边痛。

上午九点，患者的住院化验出来了。

心肌酶还是正常，真是胆心？

看这个D二聚体，意不意外。

于是第一时间安排了急诊cta。

确诊B型主动脉夹层，随后自行出院，上级医院治疗。

回顾发现这个病人是个四不像：

说是胸痛其实是上腹痛，

看似是胃痛但还没有典型的呕吐恶心，

考虑ACS疼痛位置又勉强，心电图异常但T波改变有点怪且心肌酶复查不高，

即使考虑胆心，查体时墨菲征是没有的，而且ct上看胆囊并不算大，张力也不高。

所以病人确诊夹层反而让我有种豁然开朗的感觉。

水平有限，若有错漏不足希望各位老师指正，谢谢！