软骨母细胞瘤解析

 软骨母细胞瘤

【基本病理与临床】：

软骨母细胞瘤：

又名成软骨细胞瘤，起源于成软骨细胞或成软骨性结缔组织。由Jaffe和 Lichtenstein首先命名、报道。2013年世界卫生组织定义为好发于骨骼发育阶段长骨骨骺的中间型(偶见转移型)软骨性肿瘤。典型的软骨母细胞瘤发生在长管状骨骨骺、骨端，亦可见于足、手、颞骨、脊柱等不规则骨。约占骨肿瘤的1%。

软骨母细胞瘤好发于青少年，60%发生在10~19岁年龄段，非长骨软骨母细胞瘤的发病年龄偏大(平均25岁以上)。男女发病比例约为2：1。临床上，由于肿瘤靠近关节，约86%患者有近关节处疼痛，局部肿胀、跛行、关节活动不便，病程从几周到几年不等。主要体征为局部触痛，可触及局限性肿块，关节活动受限，病程长者有肌肉萎缩。

【病理】：

肿瘤与正常组织有明显的界线，周围有薄层硬化，常有囊性变，有时类似于动脉瘤样骨囊肿。肿瘤的主要成分为增生的成软骨细胞，核小，呈卵圆形，胞质淡粉红色或透明。软骨细胞周围有粉红色的骨基质或灶性钙化，约有1/3的病例可见特征性的窗格样钙化。病灶可有灶性坏死、囊变，或继发动脉瘤样骨囊肿。S-100免疫标记阳性有助于本病的诊断。

【病因】：

组蛋白H3.3在基因转录调控和细胞发育分化过程中表现突出。H3F3A和H3F3B是两个编码组蛋白H3.3的基因，分别位于1号染色体和17号染色体。K36M基因突变抑制了H3K36甲基转移酶MMSET和SETD2，导致H3K36甲基化水平降低，这些表观遗传途径的改变阻断间充质细胞分化，从而导致软骨母细胞瘤发生。H3.3基因在软骨母细胞瘤中具有很好的特异性和敏感性。分子检测其基因突变是目前有力的辅助诊断方式。根据基因突变设计生产的抗体H3.3K36M也已经在国内外临床工作中使用。软骨母细胞瘤不存在IDH1和IDH2基因突变。

【影像学表现】：

X线表现：

典型的软骨母细胞瘤位于长骨的骨骺、骨突(粗隆、结节)，有的可跨过骺板累及干骺端。非长骨的软骨母细胞瘤约占10%，好发于足部，尤其多见于跗骨，如跟骨、距骨。特征性的X线表现为长骨骨骺区圆形、卵圆形偏心性溶骨破坏，病灶直径一般在2~5cm左右，边界清楚，周围有薄的硬化环，约20%可见斑点状钙化，少数病例可见骨膜反应及新骨形成。非长骨的软骨母细胞瘤病灶一般较大，均有不同程度膨胀，部分可见分房，常继发动脉瘤样骨囊肿。

病灶边界清楚，周围有硬化边，肿瘤实质部分表现为低密度，囊性变则呈水样密度。CT能发现平片很难显示的软骨基质钙化，这一征象对软骨源性病变的诊断很有价值。

上图所示：右股骨远端软骨母细胞瘤

右股骨远端骨骺囊状略膨胀骨质破坏，病灶跨越骺板向干骺端扩展，边缘轻度硬化呈贝扇状，内可见斑点状钙化

MRI表现：

肿瘤多半呈分叶状，T1WI上为低到中等强度信号，T2WI上肿瘤为高、低混杂信号，病灶的液性成分表现为高信号，大量不成熟的软骨基质、含铁血黄素的沉积和钙化呈低信号。约有82%的病例病灶周围可见骨髓水肿。在增强T1WI上，不成熟的软骨基质为无强化的低信号，软骨岛间的纤维间隔呈高信号的环形强化，肿瘤可突破骨皮质形成局限性软组织肿块。约有

16.7%的软骨母细胞瘤伴发动脉瘤样骨囊肿，MRI上可表现为液-液平面。

上图所示：左侧股骨软骨母细胞瘤

男性，16岁，髋关节痛数月。A.X线平片显示左侧股骨骨骺内类圆形低密度影，边界较清楚有少许硬化；B、C.CT平扫显示病灶内斑点状钙化，周围骨质增生硬化；D、E.T1WI、T2WI-FS冠状面示病灶呈长T1长T2信号，其中信号欠均匀，股骨头和股骨颈广泛骨髓水肿表现，髋关节积液。

【诊断要点】

①多见于骨骺闭合前的青少年；

②好发于长骨骨骺，可累及骨性关节面或跨越骨骺板累及干骺端；

③典型X线表现包括：骨骺偏心性骨质破坏，边界清楚，呈圆形、椭圆形、分叶状或扇贝状；有1~2mm宽的硬化边使肿瘤与邻近骨质分开；病灶内有程度不同的钙化；干骺端附近可见骨膜反应；

④CT显示病灶内的钙化敏感，提供定性诊断依据；

⑤MRI显示广泛骨髓水肿和邻近关节积液、软组织肿胀对诊断有较大帮助。

【总结】：

软骨母细胞瘤是一种良性成软骨性肿瘤。本病多见于青少年，80%以上发生于11~30岁。多发生于四肢长骨，以股骨和肱骨最多见。肿瘤多位于干骺愈合前的骨骺，亦可跨越骺板向干骺端扩展，X线或CT显示肿瘤呈有类圆形囊状略膨胀破坏，边界清楚，常显示硬化，边缘多数有分叶呈贝扇状，其中可见斑点状钙化。