高龄患者家属拒绝签字，医生该如何作决策

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本文报道案例，具有普遍性。一些人可能认为：医生就是为了赚病钞票。

从民法典“生命权、健康权、身体权”基本法则上说，完全应该尊重患者自主选择，但涉及家属签字同意，有可能涉及后续系列医疗负担。

这是现实问题，各人切身影响，想法各异。

这文报道，从法理上，医疗方处置方法上，完全值 得推崇。

此报道，与医患关系密切相关，故收录。

2024-07-03，收录，辛老师

临床伦理·案例评析

高龄患者家属拒绝签字，医生该如何作决策

健康报，2024年6月25日（5）

□北京大学第一医院老年病内科 林连君

【案例描述】

苗某，男，86岁，主因“间断腹痛1年、加重伴腹胀、呕吐1天”就诊。既往存在高血压、冠心病、糖尿病、陈旧性脑梗、心房颤动等基础疾病。入院后完善外周血化验、腹盆部CT等检查，考虑为乙状结肠癌，由于肿瘤环肠管生长、阻塞肠腔，导致肠梗阻。普外科急会诊考虑患者存在急诊手术指征，应切除肿瘤，经皮造瘘，缓解肠梗阻，以免因出现肠源性感染甚至感染中毒性休克而失去手术机会。但患者高龄、基础疾病多、手术风险高。患者本人神志清楚，表达了积极手术的意愿，且基本了解手术和围麻醉期风险。

医生电话联系告知患者独子，他的父亲病情危重，且有急诊手术指征。出人意料的是，患者儿子拒绝来医院签署病情危重通知书，且拒绝让患者接受手术，表示如果医院为患者做手术，将投诉医院。

主管医生向医院医务处、法务部门汇报沟通上述情况，并联系神经内科、普外科医生到场。在医务处工作人员、法务部门律师共同见证下，神经内科会诊医生确认患者神志清楚，可自主表达意愿。普外科医生和内科医生共同与患者沟通手术的必要性和潜在风险，患者再次清晰表示愿意积极手术、承担风险，并签署手术知情同意书等法律文书，全过程均有录像录音记录。医生为患者争分夺秒进行术前检查、备血、联系手术室等，做好术前准备。

与此同时，医院医务处等部门积极联系患者儿子所在单位，协调劝说他来医院。患者儿子来院后，医护人员再次与其充分沟通，最终他同意手术并签署授权委托书、手术知情同意书及病重抢救通知书。

最终，患者接受急诊手术，成功切除肿瘤，缓解了肠梗阻，术后恢复良好，顺利出院。

【案例分析】

本案例涉及的主要伦理问题是：面对高龄、病情复杂、基础疾病众多、手术风险大、家属难以沟通的患者时，医生如何快速决策、抓住稍纵即逝的救治机会？

医生进行临床决策的核心原则是：患者利益高于一切，不遗余力挽救患者生命。

医生要尊重患者的合法权利，包括生命健康权、知情同意权等。本案例中患者神志清楚，对病情充分知晓，可清晰表达是否手术的意愿。但由于患者唯一直系亲属儿子坚决拒绝手术且拒绝来医院沟通，主管医生启动应急流程，保障了患者能够得到及时有效的救治。

虽然此时已具备了手术的充分且必要条件，但医生和医院相关部门仍努力积极与患者儿子取得联系，并动员其来院沟通，最终让患者儿子也充分理解了病情，同意手术。

事实上，对于高龄、复杂疾病患者，手术不确定性更加突出，获得患者直系亲属对病情的理解和知情同意，对于患者本人、手术团队和其他所有医护人员均具有重要意义。医生应发挥智慧，充分与患者家属沟通，促成医患共同作出对患者最有利的决策。医患双方共同承担风险，齐心协力及时完成救治是最理想的结局。

随着我国人口老龄化程度的不断加深，更多高龄、复杂疾病患者将出现在医生的临床实际工作中。医疗机构从业人员作决策，不仅要帮患者争取最大获益，不遗余力挽救患者生命，避免失去稍纵即逝的救治机会，竭力为患者减轻痛苦，保障生活质量和人格尊严，还应做到有理、有据、有节，与家属做好充分沟通，尽力缓解安抚其紧张、焦虑或畏惧情绪。

唯有如此，才能加深医患互信，促进医患和谐。