枸橼酸抗凝与高钠血症—枸橼酸钠血滤置换液的相同和不同

高钠血症的诊断、管理与临床影响

01 高钠血症的诊断标准与管理要点

作为细胞外液的主要阳离子，钠离子对维持渗透压平衡和细胞功能完整至关重要。人体正常血清钠浓度为135-145mmol/L¹。当血清钠离子浓度超过145mmol/L，并伴有血渗透压增高²时，则可诊断为高钠血症，提示机体出现水电解质平衡紊乱。

高钠血症主要由净水分丢失或高渗钠增加所致，伴随细胞内液渗透压增高，细胞内水分向外流失。患者早期症状包括口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高，伴有失水体征。晚期则出现神经精神症状，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷等³。

图1 高钠血症的分型和诊断方法

02 ICU患者中常见高钠血症，需严密监测并及时干预

高钠血症常见于ICU患者，并与患者死亡率升高及住院时间延长密切相关。高钠血症的发生可能与多种因素有关，包括液体管理不当、药物影响、内分泌紊乱以及急性或慢性肾功能障碍等。由于ICU患者病情的严重性和复杂性，这些风险因素往往更加突出，因此提高临床对高钠血症的预防和管理尤为重要（表1）^{4, 5}

图2 ICU患者高钠血症发生率与死亡风险的相关性分析

03 多种机制参与调节血钠平衡

血钠调节是人体维持电解质平衡和生命体征的重要生理过程（图3）。当这些调节机制出现问题时，如口渴机制受损、ADH释放或作用障碍，或肾脏调节功能减退，可能会导致高钠血症的发生。因此，高钠血症的发生与血钠调节机制的失衡密切相关^{5, 6}。

04 高钠血症对患者的影响

现有证据表明，高钠血症对患者健康和预后有严重的负面影响，主要包括对神经系统、心血管系统、泌尿系统以及慢性并发症等（图4）⁷。

CRRT与高钠血症

01 CRRT患者中高钠水平与死亡风险的评估

根据对CRRT患者治疗后血钠水平与死亡风险的调查，结果有57.5%的受试者接受CRRT后30天内死亡。其中轻度高钠血症患者为51.0%，重度高钠血症患者高达70.0%（图5）⁸。

图5 高钠血症对CRRT患者死亡风险的影响

02 高钠血症治疗原则

高钠血症的治疗原则，首先要积极治疗原发病，同时要限制钠的摄入量，降低血钠水平，但要控制速度，以避免过快补液降钠导致的脑水肿⁹。慢性高钠血症机体已经开始代偿，溶质摄取入脑细胞，此时快速扩容可伴随脑水肿风险，因此，中外专家共识推荐在纠正慢性高钠血症时，应严格控制纠正速率，不超过0.5 mmol/L/h¹²。（图7）

图6 CRRT调节血钠的优势

03 CRRT实现平稳的血钠纠正

相较于通过高渗/低渗液调节水钠平衡或间歇性透析，CRRT能够提供平稳、持续钠清除，是对部分患者更佳的管理方案¹⁰。（图6）

图7 基于高钠血症时程和类型对血钠纠正速率的影响

在治疗慢性高钠血症时，可以利用CRRT的CVVHD模式来控制血钠纠正速率。通过每小时降低0.5 mmol/L的速率，12小时内血钠可从169 mmol/L降至163 mmol/L，随后再降至157 mmol/L。置换液钠浓度在140 mmol/L，根据加入不同量的10% NaCl，以保持确保安全且有效地纠正血钠至145 mmol/L（图8）。这种个体化和精细化的治疗策略，有助于最大限度地减少治疗过程中的风险，提高患者的治疗效果和生活质量¹³。

图8 利用CRRT通过10%NaCl控制降钠速率对血钠纠正的影响

枸橼酸抗凝（Regional Citrate Anticoagulation, RCA）与高钠血症

01 高钠血症被视为传统RCA方案的相对禁忌症

对于CRRT的患者，不论是否合并出血风险，均一致推荐局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）为CRRT抗凝的首选方法^9,10。但在如下情况需要斟酌，如：严重肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症等（图9）¹⁴。

图9 国内指南对枸橼酸抗凝的推荐意见

02 传统枸橼酸钠抗凝与高钠血症风险相关

国内传统RCA方案主要使用4%枸橼酸钠溶液和枸橼酸-葡萄糖抗凝溶液（ACD-A）（表1）。其钠离子浓度远高于生理水平， 其中4%枸橼酸钠溶液具有高碱性和高钠负荷的特性，需要在置换液和透析液中相应降低碱基和钠的浓度以平衡，否则长时间或高剂量使用会增加CRRT期间高钠血症等电解质异常情况的发生，使传统 RCA方案的应用受到一定限制^{14, 15}。另外，4%枸橼酸钠溶液带入体内的钠离子导致强离子梯度（SID）增加，进一步升高代谢性碱中毒的风险¹⁵。

ACD-A含有3%的枸橼酸根，现已较少用于CRRT抗凝。新型CRRT-RCA方案为成品枸橼酸钠血滤置换液（含18mmol/L枸橼酸根），其兼具抗凝与置换液的功能¹³。

表1 国内RCA方案抗凝剂现状

03 使用新型枸橼酸盐置换液可有效降低高钠血症的发生率

新型枸橼酸钠血滤置换液的应用有助于临床控制枸橼酸盐/钠浓度，确保治疗过程中血钠水平的连续性和稳定性。通过使用这种置换液，能够更好地预防患者高钠血症的发生，提高整体治疗效果。在一项单中心回顾性队列研究中，纳入了 53 名患者，总共进行了 80 次透析（枸橼酸盐 = 2852 小时、tRCA = 3580小时、肝素 = 2026 小时），评估滤器寿命、RCA 控制和代谢控制。发现使用新型枸橼酸钠血滤置换液的患者无高钠血症发生（P=0.003）¹⁵。

此外多项研究通过分析枸橼酸盐/钠浓度和高钠血症风险相关性，发现低钠枸橼酸盐溶液对血钠控制具有良好效果，证明新型枸橼酸盐置换液可有效降低高钠血症的发生率^16-19。

表2 多项研究采用低钠枸橼酸盐溶液实现良好的血钠控制

成品枸橼酸钠血滤置换液是专为CRRT-RCA研发的新型置换液，相比4%枸橼酸钠，可以更好地维护治疗期间的酸碱平衡，显著降低高钠血症的风险。CRRT治疗过程中血钠水平与初始血钠浓度、置换液输注对于血钠的影响和枸橼酸抗凝引入的钠有关。

枸橼酸引入钠计算可知，采用4%枸橼酸钠的浓度差与人体生理钠浓度差为268 mmol/L，而采用新型枸橼酸钠置换液的钠浓度与置换液一致，浓度差为0，不对血钠产生影响。因此，新型低浓度枸橼酸钠置换液优化渗透压，可作为有效的优化方案²⁰。

图11 CRRT治疗过程中血钠水平与优化方案

成品枸橼酸钠血滤置换液是CRRT过程中治疗高钠血症的一种安全性高、效果显著且操作简便的治疗方案。研究表明，通过枸橼酸钠血滤置换液和传统RCA对治疗CRRT-RCA进行比较，发现成品枸橼酸钠血滤置换液可以实现良好的血钠水平控制，高钠血症患者存活率显著提高²¹。

图12 枸橼酸钠血滤置换液对高钠血症患者存活率的影响

总结

成品枸橼酸钠血滤置换液提高了RCA在CRRT中的安全性，扩大其适用人群，使高钠血症患者也能受益

枸橼酸钠血滤置换液在CRRT治疗中不仅在抗凝方面具有显著优势，还在降低高钠血症风险方面展示了独特的优势。通过合理选择和调节置换液和透析液的成分和流量，可以有效控制和降低患者体内的钠离子浓度，预防高钠血症的发生，保障患者的治疗安全性和效果。

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