成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断

总结与推荐

●病因–在发达国家，成人社区获得性细菌性脑膜炎的主要病因是肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和单核细胞增多性李斯特菌感染，最后一种主要见于年龄超过50岁或存在细胞介导免疫缺陷的患者。医疗相关细菌性脑膜炎的主要病因是葡萄球菌和需氧革兰阴性杆菌感染。

●临床特征–细菌性脑膜炎患者通常病情相当严重，常在出现症状后不久就诊。

急性细菌性脑膜炎的典型三联征包括发热、颈强直和神志改变，通常为突然起病，但相当一部分患者并不兼具这3项特征。

●评估–若成人患者表现为发热和脑膜炎体征，应怀疑为急性细菌性脑膜炎。初步评估包括：

•血液检查–初步血液检查应包括全血细胞计数与分类计数和血小板计数，以及两套体积合适的需氧血培养(最好是在开始抗生素治疗前进行)。测定血清电解质和葡萄糖、血尿素氮和肌酐浓度有助于确定脑脊液糖/血糖比值。可能需要进行凝血检查，特别是出现瘀点或紫癜性病变时。血培养结果常呈阳性，在启用抗生素前未能获得脑脊液时，该检查有所帮助。50%-90%的细菌性脑膜炎患者血培养呈阳性。

•腰椎穿刺–除非存在腰椎穿刺(LP)禁忌证，否则所有疑似脑膜炎的患者均应进行脑脊液检查。有时要在LP前先行CT检查，以排除肿块病变或颅内压增高，这些异常偶尔会在随后取出脑脊液时引发脑疝。不过，大多数患者不需要CT筛查。

•腰椎穿刺之前CT检查指征–疑似细菌性脑膜炎的成人患者若存在以下1项或多项危险因素，应在LP之前进行头部CT检查：

-免疫功能受损状态，如HIV感染、免疫抑制治疗、实体器官移植或造血干细胞移植

-中枢神经系统(CNS)疾病(肿块病变、脑卒中或局灶性感染)病史

-新发癫痫发作(就诊前1周内)

-视乳头水肿

-意识水平异常

-局灶性神经功能障碍 

●如果腰椎穿刺推迟或延期–应进行血培养，并在影像学检查之前给予经验性抗生素治疗，然后尽快进行LP。此外，如果有大量临床和实验室证据提示细菌性脑膜炎，则应在开始使用抗生素前不久或同时给予地塞米松(0.15mg/kg，静脉给药，每6小时1次)，并计划在完成评估时按需停止治疗。如果患者已接受抗生素治疗，则不应给予地塞米松辅助治疗，因其不太可能改善患者结局。

●诊断–通过培养或其他诊断技术从脑脊液中分离出细菌性病原体，则可确诊细菌性脑膜炎。脑脊液细胞增多患者的血培养中分离出细菌也可确诊，即使脑脊液培养为阴性。

细菌性脑膜炎患者常见的脑脊液检查结果如下：白细胞计数为1000-5000/μL(范围为<100至>10,000)，伴中性粒细胞占比通常大于80%；蛋白为100-500mg/dL(1000-5000mg/L)；葡萄糖<40mg/dL(2.22mmol/L)(伴脑脊液糖/血糖比值≤0.4)。尽管如此，细菌性脑膜炎的脑脊液检查结果范围很广，缺少1项或多项典型结果并不能排除该病 (下表)。 

●鉴别诊断–细菌性脑膜炎的临床表现和实验室检查结果与病毒、分枝杆菌、真菌或原虫引起的脑膜炎有所重叠。若要鉴别这些疾病与细菌性脑膜炎，需要仔细检查脑脊液指标 (下表)，按需进行神经影像学检查，以及考虑任何提示特定细菌性或非细菌性CNS感染的流行病学因素。