当了二十多年外科医生，为什么反而越当胆子越小？

一个病人如果出了问题，但是只要还没有做手术，大多数时候外科医生都不会太担心；但是，如果病人做了手术，尽管病情的变化不一定和手术有关系，但是大多数外科医生还是禁不住担心会不会是手术的问题或手术引起的问题？

有一次做一例新辅助放化疗之后困难直肠癌的Miles手术，手术当天晚上ICU医生打电话说，病人的盆腔引流液量比较大，袋子都快装满了，而且颜色比较红，怀疑有活动性出血，可能需要急诊手术。

接了电话后，我静静地坐着，把整个手术过程仔仔细细回想了一遍，尤其是手术中发生过出血的部位和处理经过更是回想又回想，感觉所有环节都处理得比较满意，没有什么纰漏。因为前些年曾经发生过Miles术后盆腔出血又“二进宫”再去止血的情况，所以，我现在对创面处理特别谨慎，一定要止血非常妥当才结束手术。因为止血措施很彻底，术后引流明显减少，后来我把原本盆腔留置两根引流管的做法改为了只留置一根引流管。

这个病人虽然手术过程比较艰难，但是每个部位的止血都非常确切，仔细回想也找不到有疑问的地方，观察患者的生命体征也很平稳，血常规提示血红蛋白水平只是略有下降，于是，我跟ICU医生说，别慌张，先用点止血药物再观察一下，有事情给我打电话。

虽然，我让ICU医生不要慌张，但是我内心警惕的心弦一直紧绷不敢有丝毫放松。那天晚上我虽是躺在床上，但几乎一夜无眠，脑海中无数次复盘手术经过，睡梦中仿佛都能听到电话的铃声。第二天一大早我赶忙去床旁查看病人，发现病人情况很好，什么事都没有，引流袋也只有少量的淡血性液体；复查血常规，血色素较前也没有明显的变化。

直到那一刻，我紧绷的神经才终于松懈了下来。事后再复盘，为什么手术后引流液较多颜色又红，可能是因为手术中腹腔的积血因为头低脚高体位的原因积蓄在上腹腔，手术后病人体位回复，腹腔的积血和积液回流通过引流管引流出来之故，并非是手术创面出现了活动性出血。

其实这种可能性之前在我的头脑中也反复分析过，但是因为对出血的担心，作为外科医生长期以来形成的倾向于首先考虑最严重情况的思维习惯，让我不愿一开始就把这作为最可能的原因来考虑。

还有一次，一位低位直肠癌病人术后5天引流管突然出现了混浊的引流液，我心头一紧，担心发生了吻合口漏；因为术后5天左右正是发生吻合口漏的高危时间，大部分病人的起始表现就是引流管的引流液突然增多、混浊或出现气体或粪性引流液。

我让小伙伴拿了张白色的小纱布过来，滴了几滴引流液在纱布上。

引流液沁入纱布后留下一片淡红色的血渍，没有看到明显的渣滓或肠内容物；我又把小纱布放在鼻子下方，用手扇了扇风，凑近闻了闻，也闻不到明显的异味。当时我就比较放心，病人没有发生吻合口漏，多半只是乳糜漏。

吻合口漏是吻合口的愈合出了问题，情况要严重得多，大部分病人需要再次手术进行肠造口；而乳糜漏只是手术创面的淋巴渗漏，绝大部分病人经保守治疗，禁食几天，再配合使用生长抑素类药物，大多数都能平稳过关。

但是，出于谨慎起见，我还是让小伙伴再给病人查了下血象，做了个腹部的CT平扫，都没有问题；引流液的乳糜定性实验阳性，细菌培养阴性，再次证实了我的临床判断。

在随后的几天，病人也在对症、支持之下稳步恢复，然后拔管出院。

有时我也在反思，为什么当了二十多年外科医生，反而越当胆子越小了，病人病情稍有风吹草动，忍不住就像警察审犯人一般自个儿里里外外先把自己审查一遍？

年轻时，感觉只要病人的性命无忧，其他的并发症都是擦伤；现在是，只要病人恢复过程稍有波折，感觉就像没有尽到全力一样，首先就怀疑手术有问题，认为自己做得不够完美！

其实，不是医生越当胆子越小了，而是医生越当看到的不幸越多，变得越来越谨慎了；管理考核越来越细致，不能容忍有失误；自我要求越来越高，不允许自己有失误！

因为，每一次失误都毫无例外地会影响病人的恢复，增加病人的痛苦；尤其是外科手术的失误，除了再次手术，往往很难用其他非手术的治疗措施进行替代；而且，如果没有及时发现，轻者导致医疗并发症，重者危及病人的生命安全！

所以，当出现病情变化时，首先审视手术环节有没有问题，考虑最严重情况的可能，既是外科医生长期临床工作形成的诊疗习惯，也是病人生命安全至上的一种人文体现！

外科工作如履薄冰，病人病情瞬息万变，没有永远的常胜将军，只有时时刻刻的谨小慎微！胆小不是不自信，而是对生命的敬畏，对医疗风险的警惕！

慎于术前，精于术中，勤于术后，前人总结流传下来的经验教训，不是空洞的口号，而是外科前辈们数十年临床实践心血的结晶，是值得我们每一位外科医生永远铭记并严格贯彻执行的座右铭！

遇事不慌乱，病人病情出现变化首先排除手术本身的问题，勤加观察，积极应对，这不是不自信，而是主动的内省和担当，也是外科医生对外科手术尽善尽美的执着追求和对术中不能遗留隐患、抱有侥幸心理的时刻提醒！

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