病例少见的单侧肾挫伤后急性肾损伤，透析后恢复正常

患者性别：男

患者年龄：36

主诉：间断发热7天，尿量减少4天

简要病史：患者缘于7天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴有恶心、腹泻，自诉腹泻多次，全身酸痛，曾应用“布洛芬、对乙酰氨基酚、奥司他韦”等药物治疗，上述症状逐渐好转。4天前患者因左侧腰部疼痛就诊于我院泌尿外科，发现尿量减少，24小时尿量约500至600ml，查尿素氮 7.00 mmol/L，肌酐 181.00 umol/L，腹部CT：左肾挫裂伤伴肾周血肿；左侧肾间隙，腹膜后间隙、盆腔间隙渗出性改变；左侧腰肋部软组织肿胀，完善检查诊断“肾挫裂伤、左肾周血肿”，给予绝对卧床，头孢噻肟抗感染、利尿等治疗，监测血肌酐、尿素氮、尿酸逐渐升高，2天前复查尿素氮 21.90 mmol/L、肌酐 569.00 umol/L、尿酸 742.00 umol/l，给予中心静脉临时管置管，并给予血液透析治疗1次。患者为进一步诊治，于2月22日以“急性肾损伤”收入院。病程中无脱发、关节疼痛，无皮疹、光过敏、口腔溃疡等，间断发热，无盗汗，无咳嗽、咳痰、无咽痛、咯血，无胸闷、气短、呼吸困难，无胸痛、心悸、阵发性心前区疼痛，无眼睑浮肿，时有恶心，无呕吐，曾腹泻多次，无视物模糊、晕厥，无黑便、便血，无肉眼血尿，左侧明显腰痛，精神、饮食、睡眠尚可，小便约500-600ml/天，近5天未排大便。

既往：高血压病史5年，血压最高190/100mmHg，未规律应用降压药物治疗，近2日血压偏高。既往测血糖升高，空腹血糖8mmol/L，未进一步检查及监测。

查体：

体格检查：血压166/112mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音、未闻及胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。左侧肾区叩击痛阳性。双下肢无水肿。

辅助检查：2月18日院前检查尿常规：潜血3+，胆红素1+，蛋白4+，红细胞87/uL。血凝及D-二聚体：部分凝血酶原时间42.1s，纤维蛋白原浓度12.41g/L；血常规：白细胞13.63*10^9/L，血红蛋白127g/L，中性粒细胞比例85.4%；肝肾糖脂离子：白蛋白35.5L，尿素氮11.84mmol/L，肌酐289.1umol/L，尿酸543umol/L，二氧化碳20.6mmol/L，空腹葡萄糖12.85mmol/L。2月20日 胸部CT：双侧胸腔积液伴双侧胸膜下膨胀不全，注意肺挫伤。腹部CT：左肾形态不佳，被膜下见片状高密度，CT值约51HU，最大范围约68mm×35mm，肾周脂肪间隙模糊，双肾周筋膜增厚，胰腺周围、左肾周、腹腔内及腹膜后见条片状高密度影，渗出向下延续至盆腔，左侧腹壁软组织增厚、毛糙，周围见条片状高密度。右肾形态尚可，边缘毛糙，双肾盏、肾盂及输尿管未见扩张。腹膜后见多发略大淋巴结。

入院后完善检查：02月23日 流行性出血热病毒抗体测定阴性。肾功：尿素氮 23.50 mmol/L、肌酐 508.00 umol/L、尿酸 564.00 umol/l、B2微球蛋白 25.52 mg/L、补体C1q 15.00 mg/dl；糖化血红蛋白 8.1 %；血细胞分析：白细胞 11.32×10^9/L、血红蛋白 114 g/L、红细胞压积 34.10、中性细胞比率 79.30 %、淋巴细胞比率 11.20 %、中性细胞数 8.98×10^9/L、单核细胞 0.94×10^9/L；甲状旁腺激素测定 106.0 pg/mL；离子六项：钙 2.07 mmol/L、磷 1.84 mmol/L；尿常规：潜血 3+、酮体 弱阳性、蛋白 3+、红细胞 90 /UL。轻链(KAP、LAM)测定未见异常。免疫六项：免疫球蛋白G 7.99 g/L、补体C3 1.42 g/L，降钙素原 3030.0 ng/L。抗核抗体+中性粒细胞胞浆抗体+肾小球基底膜抗体测定：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体 +P1:20。风湿三项：抗O 129 IU/ml、C-反应蛋白 118.0 mg/dL。2月26日腹部CT：左肾挫伤，肾周血肿，与2月20日比较：肾出血肿及渗出性改变部分吸收建议复查 ；脂肪肝，脾略大，腹膜后淋巴结略大。

临床诊断：急性肾损伤、高血压病3级（极高危）、左肾挫裂伤、左肾周血肿

治疗经过：给予低盐低脂饮食、硝苯地平控释片调控血压、规律周三次血液透析治疗、补液、莫西沙星抗感染等对症及支持治疗。

入院后监测体温略升高，最高38.5℃，针对发热查了感染指标升高，血培养未见异常，应用抗生素后无法热，感染指标恢复正常。

入院后患者尿量逐渐增多，维持出入量平衡，于2月24日尿量1850ml，2月25日3700ml，2月26日5100ml，2月27日6000ml，2月28日7300ml，2月29日4000ml，3月1日后稳定于3500-4000ml，其间监测肌酐及尿素氮逐渐下降，2月28日尿蛋白阴性，尿红细胞20/uL，尿素氮 12.40 mmol/L、肌酐 183.00 umol/L。3月4日肌酐及尿素氮恢复正常，查泌尿系超声：左肾大小120x84x77mm，皮质厚约18mm，皮髓质界限欠清晰，集合系统未见分离。左肾包膜模糊不清，肾周可见61x14mm窄带状液性暗区，透声欠佳。右肾大小120x75x65，皮质厚约26mm，皮髓质界限欠清晰，集合系统未见分离。肾区未见异常血流。左肾挫裂伤，肾周血肿形成。

讨论：单侧肾挫伤一般很少引起严重急性肾衰竭，多是轻度肌酐升高，本例患者肌酐快速升高至透析水平。入院后仔细追问患者病史，患者诉无明显外伤病史，但曾出现醉酒后无意识状态，但患者左侧腰部无明显淤血及红肿。患者左肾挫伤，右肾形态尚可，边缘毛糙，双肾盏、肾盂及输尿管未见扩张，但患者出现肌酐进行性升高，尿量减少，给予血液透析及补液维持出入量平衡后，肾功迅速恢复。

不除外患者出现过左侧肾区重击于尖锐物体，可能因力量过大引起右侧肾脏震荡伤，导致急性肾损伤。

患者6月24日复诊：尿常规：尿蛋白阴性，未见红细胞，肌酐、尿素氮、尿酸正常水平，腹部CT：左肾形态不佳，被膜下见片状高密度，CT值约23HU，最大范围约21mm×8mm，肾周脂肪间隙模糊，左肾周桥隔明显增厚，左肾周、腹腔内及腹膜后见多发条片状高密度影，左侧腹壁软组织增厚、毛糙，周围见条片状高密度 。右肾形态大小正常，未见异常密度影。双肾盏、肾盂及输尿管未见扩张。脾略大，长径130mm。腹膜后见多发稍大淋巴结，左侧腰大肌增厚。诊断意见：与2月26日全腹CT平扫比较：左肾背膜下囊性灶缩小，考虑血肿吸收后改变，必要时CT增强检查；左肾周围渗出性改变及左侧腹壁肿胀、渗出，较前好转；左肾周桥隔增厚，左侧腰大肌增厚。

2月20日全腹CT图像

6月24日全腹CT图像