剖宫产术后右肩及右上腹部剧烈疼痛一例
DrZGeng 推荐病例信息
孕妇，29岁，因“孕39周孕1产0先兆临产，妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，IVF-ET术后”入院，体重：72.5kg，身高：160cm。既往体健，无慢性病，无颈椎病，肩周炎。
孕妇因胎儿宫内窘迫，孕39周+4孕1产0先兆临产，行剖宫产手术。
孕妇入手术室，监测生命体征平稳，取右侧卧位，行腰硬联合麻醉，L3-4间隙穿刺，穿刺、给药顺利，顺利留置硬膜外导管。麻醉完成后，嘱产妇取平卧位，双上肢外展约50度，测试麻醉平面T6。开始手术，胎盘完整娩出后宫腔多量活动性出血，子宫收缩差，予以缩宫素10U静滴，干纱布擦拭宫腔，碘伏冲洗宫腔及子宫切口，宫腔出血未见减少，子宫收缩仍差，予以麦角新碱宫体注射，纱布压迫止血，2分钟后出血减少，子宫收缩好转，缝合子宫，生理盐水冲洗腹腔，拭净腹腔积液，关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血900ml，输液1900ml，生命体征平稳，拔出硬膜外导管，术毕安返病房。
剖宫产术后11+小时，患者自诉平卧时无诱因出现右肩部及右上腹部剧烈疼痛，查体：生命体征平稳，右侧肋骨无压痛、无移位。半坐位后症状稍有缓解，给予布洛芬缓释胶囊口服止痛治疗。
术后第一天患者自诉右肩部及右上腹部疼痛较前好转，给予蜡疗热敷对症治疗，症状好转。晚上仍有间断右上腹部及右肩部疼痛，活动时不明显，卧床时疼痛剧烈，自觉呼吸时疼痛不能忍受，予以按摩及热敷后有所缓解，查消化+泌尿系彩超提示：未见明显异常，餐后胆囊显示不清。
查胸部X线提示：1.右侧膈下见少许游离气体，2.两肺及心膈未见明显异常。
嘱半卧位休息，按摩及热敷，口服布洛芬对症治疗。
术后第二天，患者自诉右侧肩部及右上腹部疼痛较前缓解，继续按摩、热敷对症治疗。
术后第三日，患者自诉无右侧肩部及上腹部疼痛。
术后第四天，患者生命体征平稳，医嘱出院。
处理分析
排除器质性病变，考虑神经性疼痛，对症支持治疗。
总结与讨论
孕妇手术过程无特殊操作，术中的刺激为牵拉子宫、腹膜和冲洗腹腔，引起胃部不适，心前区不适，体位是平卧位，对肩部和上腹部无压迫，所以不应造成肩部和上腹部疼痛。腹腔镜术后肩痛是腹腔镜手术较常见的并发症之一，主要表现为腹腔镜手术后数小时内出现肩部疼痛不适，大多为钝痛，无法准确定位。主要原因是气腹使用的二氧化碳对膈神经受刺激以及头低位导致的腹腔脏器上移对膈肌以及膈神经的刺激。
本病例排除肩周炎，颈椎病，无胆囊结石，无急性胆囊炎发作。主要考虑腹腔冲洗液刺激膈肌，或膈下少许游离气体，可能刺激膈肌及膈神经。
膈神经 (C3-5)是颈丛最重要的分支。隔神经还发出分支至膈下面的部分腹膜。一般认为，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。锁骨上神经 (C3、4)有2~4支行向外下方，分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤。膈神经和锁骨上神经共同有C3支配，所以刺激膈神经可出现肩痛和右上腹部疼痛。
治疗方案对症支持治疗，也可以考虑中医针灸治疗。
