你真正了解大网膜吗？
丁香医小白 已点赞讲这个题目前，楼主要吐槽下，现在在值班室空闲时间编辑这个。哎，我就想好好上个班，这些人一天天内斗，把普外科搞的分崩离析，楼主以后只能做胃手术。职业路坎坷，硕士读的肝胆，毕业去的医院，规培完，普外就分科（原因就不吐槽了） , 科室分成四不像，管三四十个病人，累成狗，手术动手机会不多，被老一辈主任把持着。因为这医院离家近，就不想跳槽了，毕竟当年刚毕业老是换工作对以后职业路影响不好。家里条件又不好，浑浑噩噩这几年，父母这边养老应该不成问题了。
带我的师傅很好，都是华西毕业的，但是师傅也被上面主任压了好多年。好不容易等来胃肠重新合并，不想不到一年，又要分科（至于啥原因，绝对不是因为病人量增加原因）。
以后跟着师傅，好好发展我们的胃中心吧，只有6-8张床。哎，当年脑袋进水，跟着老板读个博士，在老板辐射区工作是多好的事，毕竟老板也是接近院士的大牛。
好了，吐槽完毕，回归正题，讲讲大网膜。至于为啥想写这个，主要看了第18届全国胃癌学术会议上孙凌宇教授的演讲。觉得有必要跟大家一起深入了解下大网膜。帖子中图片选自篠原尚教授、孙凌宇教授的书籍、讲课及自己师傅术中图片。我所讲是基于自己理解及实践，不足之处希望大家指正。
1: 大网膜形成与发育：原肠时期，随着胚胎发育，胃背侧系膜向左下像风帆一样旋转移位，最后膨出形成初始大网膜，随后大网膜继续向下向左右发育形成最终形态。（选个手机里面的存图1，2，3）。
2: 大网膜层次：大网膜类似小肠系膜，双面包裹胃前后面，于横结肠处形成折返。便于理解，采用池畔教授书中，最表浅一层为大网膜第一层（也就是靠近胃前壁那一层），靠近胃后壁那一层为第二层（也就是网膜囊前壁），第三层也就是经过横结肠后折返形成的一层（网膜囊后壁，胰腺表面的一层），第四层与横结肠系膜前叶形成融合筋膜，向上形成胰腺后筋膜，止于腹主动脉，与原始后腹膜融合形成胰后间隙。（图4，图5）。
3: 大网膜形成网膜囊边界问题：弄懂这个问题，需要知道，大网膜在网膜囊区域，其第四层是与横结肠系膜前叶形成融合筋膜。越过网膜囊右侧边界后，大网膜第二层与横结肠系膜前叶形成融合筋膜。那么网膜囊右侧边界在哪里，篠原尚教授考虑在结肠中静脉位置，林谋斌教授考虑在网膜右静脉位置，不过总体位置就在此区域附近。（图6,图7，图8）（为什么要知道边界问题，因为这涉及胃癌手术或右半癌结肠手术中此处融合筋膜的找寻。）
4: 大网膜融合筋膜问题：网膜囊区域融合就不在赘述，比较容易理解（其实也不简单，如果有机会，楼主下次做个左半结肠融合筋膜区域的帖子详细讲述）。这里主要讲下在十二指肠区域的融合关系。这位置我划定一个融合区域，十二指肠降段为外侧界，网膜囊右侧边界为内侧界，胃幽门，十二指肠球部为上界，十二指肠水平段为下界。由此区域围成的四方形结构中，融合关系复杂。此处形成一个三三交汇融合。（图就选孙凌宇教授演讲图以及自己师傅手术中图片，图9,图10）。
5: 大网膜右侧关系思考：我翻阅很多书籍，都没有描述大网膜在越过十二指肠往结肠肝区走形的问题。在这里的描述，主要基于我自己理解及术中实践。大网膜在此区域应该是与横结肠系膜形成部分粘连而不是融合，也有粘连都没形成的，离断此处网膜与横结肠的粘连，即可把网膜甩向腹腔左边。
最后总结哈：大网膜看似胃肠外科很简单的结构，但是真正理解它，需要花费一番功夫。最复杂的地方，应该就是越过网膜囊右侧边界后。你要做好一台胃癌或者右半结肠癌手术，这地方的理解是不能马虎的，我们手术动手机会不多，扎实理论基础，厚积薄发吧。
图1：
图2:
图3:
图4:
图5:
图6：
图7:
图8:
图9:
图10:
最后编辑于 2024-06-26 · 浏览 2616
