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颈椎神经根封闭术

毛志昊

KEYPOINT

1. 颈椎神经根封闭治疗可以作为神经根颈椎病一种有效诊疗手段；

2. CT引导下的操作是相对安全的方式。

神经根性颈椎病作为颈椎病中较为常见的类型，对诊断明确、定位明确的神经根型颈椎病，积极的手术干预可有效缓解症状。随着微创技术的广泛应用，对术前病灶节段的精确定位的要求也随之提高，因此，近年来，术前选择性神经根阻滞（selectivenerverootblock，SNRB）在神经根型颈椎病中用于术前责任神经根定位逐渐增多，同时对于根性疼痛的也是一种治疗。

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病理基础

神经根型颈椎病治疗包括保守治疗（镇痛药、颈托、牵引、物理治疗）、椎间孔封闭治疗和手术治疗，其中封闭治疗，注射类固醇药物的基础是神经炎症改变，而神经炎症被认为神经根性疼痛的基础。因此，局部注射局麻药物加类固醇药物封闭治疗可以缓解神经根型颈椎病的根性疼痛。

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适应症 

神经根型颈椎患者保守治疗效果差，综合评估不适应全麻手术治疗，可以考虑行颈椎神经根封闭治疗；颈椎前路术后仍然存在遗留的神经根性疼痛，也可以行颈椎神经根封闭治疗；对于颈神经根病和多节段退行性变的患者，MRI改变的病理程度、神经学检查和上肢疼痛分布是不够可靠的参数，通常很难仅从临床症状和MRI来确定受影响的神经根。因而神经根封闭可以作为术前计划明确疼痛症状的来源。

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颈椎神经根封闭入路

就颈椎神经根封闭依照入路分为3种方式，即：前外侧入路、侧入路及后外侧入路，现将相对常用的方式进行介绍：

• 入路1：C臂透视下前外侧入路

体位：此病例行左侧椎间孔阻滞治疗，取颈部过伸头向右侧倾斜30°（图A所示），为了防止病人在穿刺过程中改变体位，在额头部位用胶带固定头部保持体位（图B所示）。并通过一个血管钳在体表，透视下标记穿刺路径和穿刺点（图C所示）

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穿刺针位置：穿刺针的点位于目标节段神经根孔在体表投影的下外侧，并用记号笔在体表作标记.

穿刺过程：选择25#带尖的穿刺针，大多数情况下方向为从尾端向头端，外展45°，并在穿刺过程中患者自述出现根性疼痛，小心回抽穿刺针，并回退几毫米，旋转针尖口方向再次穿刺，直到触及骨性结构，然后注射1-2ml碘海醇造影剂，通过造影剂分布情况（造影剂在神经根周围弥散性分布为最佳分布图像），确定穿刺针尖位于椎间孔的下外侧，并排除误入血管（正常情况下无血管填充，若进入血管则会出现血管流动影及造影剂吸收）及脊髓风险。

如果在造影过程中无弥散性分布，需重新调整位置；并重复以上操作以获得最佳穿刺位置。在穿刺过程中询问患者有无不适，若没有，作者采用2%利多卡因和醋酸倍他米松注射液1.5ml，量维持在1.0-1.6ml之间，注意最大量不要超过1.6ml，穿刺完毕后拔出针头，局部稍加压按压30-60秒。患者术后20-45分钟内注意观察有无其它反应，其中20-30分钟内描述疼痛缓解程度。并追踪随访有无不良反应。

• 方法2：CT引导下前外侧入路

   体位：患者取仰卧位，在手术室CT下，监测血压和血氧，在穿刺一侧肩部及枕部下方放一个枕头，同时患者头部向对侧倾斜10-20°，这样更容易穿刺。同时患者头部旋转，一些重要血管结构也会移动，包括颈动脉和颈内静脉，这样一个理想的通路就建立起来了，而不会通过重要的血管结构。

将定位网格放置于穿刺部位皮肤上，然后进行CT扫描定位皮肤穿刺点和穿刺路径，理想的穿刺路径是：皮肤穿刺点到上关节突中间部位的连线，该路径避开了颈前肌肉与中斜角肌之间的颈动脉、颈内静脉和椎动脉。使用23G的穿刺针，穿刺过程中利用薄层扫描确定位置（作者每个椎间孔高度使用3.0mm*4的扫描），针尖位置在X轴、Y轴及Z轴上均到达目标位置，到达后缓慢回抽后注射0.2-0.5ml造影剂，确认造影剂分布在神经根及硬脊膜周围，没有渗透到血管或小关节，缓慢注射1.0ml含有0.375%曲安奈德利多卡因注射液，在此过程中注意监测根性疼痛的激发和并发症。手术结束后观察30.0min。并在术后2周、4周、8周随访效果，如果症状缓解＜50%，再次进行同样的封闭治疗，患者可接受3次封闭治疗，每次相隔2周。总体上，无血管损伤、晕厥等并发症，整体效果满意。

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• 方法3：背侧入路颈椎神经根封闭术

体位：患者选择俯卧位，颈部处于休息位，前额放在头枕上。侧位片透视后，标记目标水平的神经根孔，并在皮肤上标记穿刺点，穿刺路径避开颈部动脉及静脉血管，穿刺针与水平面呈45°-90°夹角，选用22#长10.0cm的穿刺针，进入过程中通过术前测量皮肤与椎间孔距离观察穿刺针进入的长度（通过穿刺针的刻度），透视获得最初的图像后，调整针头位置，向椎间孔的后侧推进，针尖的最佳位置位于椎间孔的后外侧边缘，与水平成45°-90°夹角，关节突的关节囊可以作为针尖继续前进的阻挡。当针位于最佳位置时，患者往往会描述平时出现的典型疼痛症状。注射地塞米松注射4或8mg。200例患者中无重大并发症。与其它技术相比，上述技术可减少意外穿刺神经根动脉的危险，原因有：靶点位于神经根和神经根动脉的水平的前方，椎动脉采用背侧入路穿刺的风险也较小。

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并发症

既往的文章揭示了一些并发症，包括脑梗死，脊髓梗死，脑和脊髓合并梗死，高脊髓麻醉，癫痫发作，椎动脉损伤夹层。在封闭注射糖皮质激素药物进入脊髓动脉是导致脊髓损伤的一种可能，并分享了一个病历，术中透视荧光造影发现造影剂进入脊髓动脉（如图所示），操作者及时停止注射治疗，因此提醒术中者在进行此项操作时要始终进行造影注射测试并仔细透视是否存在动脉填充。同时也提出了一些建议：使用术中神经监测；使用短效局部麻醉剂，如利多卡因，以最大限度地降低高脊髓麻醉的严重程度；使用非颗粒状皮质类固醇减少脊髓栓塞风险，如地塞米松注射液。还有文章报告的最严重的并发症包括死亡、中风、心律失常、感觉或运动丧失、脑膜炎、出血和癫痫发作。还有文章报道了主动脉夹层存在，同时建议CT引导下穿刺，因为CT通过提供最佳的软组织结构可视化，最大限度地减少潜在的致命并发症。

总之，颈椎神经根封闭治疗在是一种在颈椎根性疼痛方面相对安全、经济且富有价值的临床操作技术。尽管存在一些并发症，通过熟悉的解剖，严格精准的术中透视定位，谨慎地注射操作，严密术中监测，能够让患者取得较好的疗效！

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