病例自体动静脉内瘘手术后闭塞后自然再通，不抛弃！不放弃！

病例信息

患者女，50岁，因“发现肌酐升高10+年，气促、乏力、纳差1周”于2024年4月10日入院。

现病史:入院前10+年，患者在广东市人民医院体检发展肌酐升高（100+umol/L），血压增高（180/109mmHg），行药物护肾、降压处理，患者肌酐逐年增高。1周以来反复活动后心累气促不适，伴肢软乏力，伴纳差、腹胀、反酸、恶心不适，伴泡沫尿，无头痛，无胸闷胸痛，无咯血，无咳嗽，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急尿痛不适，复查肌酐905umol/L，为求进一步整治前来我院。

专科查体:T:36.5℃，P:71次/分，R:18次/分，BP:186/113mmHg，神志清楚，自主体位，说话连续，面色红润，呼吸平稳，双肺呼吸音正常，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。

辅助检查:

入院诊断: 1.慢性肾脏病5期贫血；2.高血压病3级极高危；3.肾性骨病；4.继发性甲状旁腺功能亢进；5.高磷酸盐血症；6.慢性胃炎7.慢性心力衰竭。

诊疗经过:

入院后给予肾康护肾、雷尼替丁护胃、促红素纠正贫血、氨氯地平及特拉唑嗪降压、维持内环境稳定等治疗。患者拒绝行血液透析，进行术前评估后，于2024年4月26号10时00分行左前臂动静脉内瘘吻合术，术中做头静脉与桡动脉端侧吻合后头静脉震颤可，缝合皮肤后震颤稍减弱。11时15分术后送回病房常规查体发现内瘘触诊无震颤，听诊无杂音。立即松解切口敷贴，给予注射用盐酸罂粟碱120mg静脉滴注缓解外周血管痉挛，依诺肝素钠注射液4000IU皮下注射预防血栓形成。15时52分复查动静脉内瘘彩超提示造瘘口处未见明显血流信号:

彩超室医师提示不除外瘘口小血栓可能

术后第二天，患者瘘口仍然无震颤及杂音，考虑内瘘口血栓形成，遂转上级医院进一步诊疗。

处理分析

2024年5月6日，患者为行血液透析返回我科，随访上级医院治疗经过:患者内瘘闭塞，给予患者安置颈静脉cuff管开始血液透析，上级医院建议患者坚持内瘘术后锻炼，后期可行DSA下动静脉瘘球囊扩张术（PTA）扩张桡动脉及狭窄头静脉。

2024年5月9日，行动脉内瘘术后拆线时发现患者动静脉内瘘扪及震颤良好，可听及血管杂音，复查内瘘血管彩超:内瘘恢复血流，造瘘口宽1.7mm，血流速度3.5 m/s，桡动脉近心端宽2.8 mm，头静脉最窄内径2.3mm。

患者动静脉内瘘彩超提示内瘘通畅，桡动脉与头静脉均发育

总结与讨论

患者动静脉内瘘手术闭塞后恢复震颤，这样的通、闭塞、再通的两次反转引发思考:什么原因导致闭塞，又是什么原因复通呢？

总结思考并文献复习:

1.患者动静脉内瘘吻合术闭塞原因分析

以下是中国血液透析用血管通路专家共识第二版对于术前评估的建议:

中国血液透析用血管通路专家共识第二版

该患者高血压病史，静脉可扩张性及延展性可，左上肢腕部桡动脉内径1.7mm，头静脉腕部内径1.6mm，束臂后＞2.0mm，左室射血分数69％，术前评估可行动静脉内瘘吻合术。尿毒症患者高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进促使血管钙化、血管顺应性降低；该患者血管动静脉内径逼近专家组建议的最小内径，急性血栓好发于吻合口附近及流出道；术后皮肤缝合及造瘘口皮下组织肿胀导致瘘口压力增大可能是导致术后内瘘闭塞原因。

2.患者动静脉内瘘吻合术后自然再通原因分析

患者前往上级医院动静脉内瘘仍然闭塞，遂建立半永久带CUFF导管开始每周三次规律血液透析降低体内炎症及毒素水平，改善高凝状态；透析常规依诺肝素钠3000IU抗凝溶解血栓；术后患者坚持不懈完成动静脉内瘘术后功能锻炼促进血液循环流通可能是患者动静脉内瘘再通的原因。

中国血液透析用血管通路专家共识第二版

我院对内瘘吻合术后患者功能锻炼指导

总结

动静脉内瘘吻合术成功关键在于细节的把控:术前充分评估及吻合规划；术中吻合口位置的选择、血管的修剪、血管切口的大小、缝合的角度、缝合的间距、皮肤缝合的松紧度；术后痉挛处理及功能锻炼，这些细节决定了成败。医生与患者是同一战壕的战友，不抛弃！不放弃！取得最终的胜利！