当我们在讨论滤器寿命的时候，我们实际在讨论什么？

引言

滤器寿命是连续性肾脏替代治疗（CRRT）质量评估的重要指标之一，与CRRT效率密切关联^[1]。较短的滤器寿命往往造成非计划性下机，降低治疗效果，增加患者失血量和治疗成本^[2]。但滤器使用时间过长，去除细胞毒素、代谢废物、炎症因子的效率逐渐降低^[3]。当目标溶质不能被有效清除时，滤器寿命的过度延长便偏离了临床治疗的初衷，对于患者来说也可能带来模糊的治疗结局。

CRRT滤器寿命优化措施

CRRT过程中，滤器寿命受多种因素影响，包括滤膜特性、抗凝方式、治疗模式等。临床针对危险因素采取相应预防对策，有助于优化滤器寿命，减少不良事件和并发症的发生，提高CRRT护理质量。

滤膜特性

观察性研究显示，对于吸附能力强的滤器有必要根据治疗目的定期更换。除了吸附能力，滤器的膜面积也可能影响体外循环寿命。理论上，较大的膜面积有利于溶质和水分的清除，维持滤器功能稳定。一项随机对照研究发现，同样是聚砜膜的滤器，使用中空纤维较长（面积较大）的滤器的跨膜压上升更慢，体外循环寿命更长^[4]。

抗凝方式

一项比较不同抗凝方法对CRRT滤器寿命影响的前瞻性研究发现，局部枸橼酸抗凝（RCA）组的滤器寿命最高达44.7h，优于肝素组（42.1h）及无肝素组（27.2h）^[5]。在德国26个ICU开展的RICH研究也表明，在接受CRRT的AKI危重患者中，与肝素全身抗凝相比，枸橼酸局部抗凝可显著延长滤器寿命（图1）^[6]。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南中也将枸橼酸作为CRRT的首选抗凝方式^[7]。

图1 不同抗凝方式下滤器寿命

治疗模式

研究发现，相较于连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）组患者的过滤器中位寿命更长（37.5h vs20h，p = 0.002）^[8]。同一治疗模式下，置换液采用不同的稀释方式可能也会对体外循环的寿命造成影响。Vander Voort等比较了单独使用前后稀释方式，发现前稀释可以延长滤器寿命（46.7hvs 15.1h，P=0.005）^[9]。

CRRT滤器寿命优化目标

滤器寿命优化并非单纯追求滤器使用寿命的延长，因为随着治疗时间的增加，由于浓度分级现象、膜表面有效成分缠绕以及膜材表面的凝血，同一滤器性能衰减，清除效率往往会进行性下降 ^[10,11]。

Granado等对52例重症AKI患者使用CVVHDF前稀释并行局部枸橼酸抗凝，发现随着治疗进行，尿素的清除率逐渐降低，治疗的达成剂量明显低于处方剂量（图2）。对所有功能下降的滤器分析表明，其在进行滤器更换时废液尿素浓度（FUN）/血液尿素浓度（BUN）平均中位值为0.87（0.77 -0.95）^[12]。

图2 处方剂量和达成剂量的比较

Macedo等评估了ATN和RENAL研究中浓度分级和凝血对滤器效能丢失的影响，当FUN/BUN<0.8时，研究中高剂量组（35mL/kg/h，ATN和40mL/kg/h，RENAL）滤器效能随着治疗进行逐渐降低，其下四分位数达成剂量与低剂量组（20mL/kg/h，ATN和25mL/kg/h，RENAL）的上四分位数达成剂量相似（图3）^[10]。

图3 达成剂量比较

因此，滤器应用较长时间后，即便凝血情况并不严重，滤器各端压力仍在可接受范围内，也需评估其清除炎症介质的能力^[3]。急性疾病质量倡议工作组（ADQI）CRRT溶质精准管理共识建议应依据治疗质量指标及患者的需求至少每24小时行达成剂量评估，维持较好的FUN/BUN（≥0.8）^[13]。

合理选择滤器寿命的策略

传统血液滤过治疗中对滤器的更换时间无明确要求，常等到凝血时才更换滤器。临床中，当患者滤器前压、静脉压和跨膜压进行性升高(超过250mmHg，且持续超过5min);动脉端、静脉壶过滤网有血凝块;滤器外观颜色发暗、发黑、滤器中空纤维丝呈条索状;在静脉壶和静脉管路中存在形成凝血块的泡沫等，考虑凝血事件发生，此时应更换管路和滤器^[1,14]

虽然这一方法可最大限度地利用滤器，但是可能导致治疗效率下降，增加医源性感染发生率，不利于患者预后。因此，近年来研究认为CRRT期间及时更换滤器能更有效地提高治疗效果。在Ronco的CRRT剂量Lancet里程碑研究里，滤器使用方法是“每只滤器最多用24小时，以避免膜劣化影响效能^[15]。另里程碑研究RENAL中，大量运用了AN69滤器，基本平均每天更换滤器，最终CRRT治疗重症AKI患者获得良好结果^[16]

中国重症血液净化护理专家共识(2021年)》^[17]建议，在无明显凝血的情况下，为了避免泵管损坏造成患者失血和血液污染连续血液净化单套管路和滤器最长每72小时更换1次。但当血液净化治疗目的不同时，管路和滤器需按需更换。例如oXiris滤器主要利用膜的吸附功能清除中分子炎性介质或内毒素，由于吸附具有饱和性，在以清除炎症介质为目的的治疗中建议12~24小时内更换1次。亚太地区专家共识^[18]也指出，特别是当细胞因子水平持续较高，即出现细胞因子风暴的情况下，CRRT滤器更换频率应适当提高。此外，如果患者病情显著改善或CRRT即将停机，也可以适当延长滤器的使用时间至72小时。

总结

虽然从安全角度看，滤器的使用寿命为72小时，但这只是物理安全限制，并不意味着临床疗效的考量。临床在考虑滤器寿命时应根据不同临床目的进行合理决策，如肾脏替代治疗旨在清除水分和小分子溶质，在抗凝效果良好的前提下，可以考虑使用48-72小时，但也应每24h评估滤器效能。而在清除中大分子，特别是滤器具有吸附效能时，则应根据滤器清除能力及患者状况个体化判断滤器寿命，在最大化保证滤器效能前提下考虑定期更换滤器以实现治疗目标和改善患者治疗结局，从这个层面来说，优化滤器寿命和定期更换滤器并不矛盾。

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参考文献

[1] Oleksa G. Rewa,Ashita Tolwani,Theresa Mottes,et al.Quality of care and safety measures of acute renal replacement therapy: Workgroup statements from the 22nd acute disease quality initiative (ADQI) consensus conference.J Crit Care.2019 Dec:54:52-57.

[2] 邹兆华,卿伟,朱茂才,等.连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系的构建[J].护理学报,2024,31(02):70-74.

[3] 武云珍.探讨持续肾脏替代治疗中滤器清除炎症介质能力变化的评估方法[J].中国血液净化,2016,15(09):466-469.

[4] 张凌.连续性肾脏替代治疗体外循环寿命的影响因素[J].临床肾脏病杂志,2015,15(10):580-584.

[5] Brophy PD, Somers MJ, Baum MA, et al.Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT). Nephrol Dial Transplant. 2005 Jul;20(7):1416-21.

[6] Zarbock A, Küllmar M, Kindgen-Milles D, et al. Effect of Regional Citrate Anticoagulation vs Systemic Heparin Anticoagulation During Continuous Kidney Replacement Therapy on Dialysis Filter Life Span and Mortality Among Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Oct 27;324(16):1629-1639.

[7] Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury［J］.Kidney inter，2012 2( Suppl) : 1-138.

[8] Xu Q, Jiang B, Li J,et al.Comparison of filter life span and solute removal during continuous renal replacement therapy: convection versus diffusion - A randomized controlled trial. Ther Apher Dial. 2022 Oct;26(5):1030-1039.

[9] van der Voort PH, Gerritsen RT, Kuiper MA,et al. Filter run time in CVVH: pre- versus post-dilution and nadroparin versus regional heparin-protamine anticoagulation. Blood Purif. 2005;23(3):175-80.

[10] Macedo E, et al. Effluent volume and dialysis dose in CRRT: time for reappraisal. Nat Rev Nephrol. 2011 Nov 1;8(1):57-60.

[11] Claure-Del Granado R. Dose in continuous renal replacement therapy. Gac Med Mex. 2018;154(Supp 1):S40-S47.

[12] Claure-Del Granado R, Macedo E, Chertow GM, et al. Effluent volume in continuous renal replacement therapy overestimates the delivered dose of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Mar;6(3):467-75.

[13] Bagshaw SM, et al; ADQI Consensus Group. Precision Continuous Renal Replacement Therapy and Solute Control. Blood Purif. 2016;42(3):238-47.

[14] 李克佳,付月亿,王欢,等.连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响因素及预防对策研究进展[J].中国血液净化,2018,17(02):129-132.

[15] Ronco, C. et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 355: 26-30.

[16] RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.N Engl J Med 2009;361:1627-38.

[17] 血液净化急诊临床应用专家共识组. 血液净化急诊临床应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36.

[18] Zhang L, Cove M, Nguyen BG, et al. Adsorptive hemofiltration for sepsis management: expert recommendations based on the Asia Pacific experience. Chin Med J (Engl), 2021, 134(18): 2258-2260.