首先恭喜一下，一台VA-ECMO成功撤机。。。

一小时后发现病情变化。。。

一天后成功出院。。。

Q1. 如何确定他是否可以脱离 VA ECMO？

检查以下内容：

心力衰竭的病因与心肌恢复相符

需要最少的 ECMO 支持（流量≤2-3 升/分钟）

搏动性动脉波形出现时间大于 24 小时

在没有使用 "大剂量 "减压药物的情况下，血压> 60 mmHg。

主要代谢紊乱已消除。

肺功能未严重受损。

Q2. 如何进行撤机试验？

需要这样做

• 约 1 小时

• 超声心动图医师（根据视图选择 TTE 或 TOE）

• 静脉注射肝素（如果没有抗凝或凝血功能障碍）

• 撤机核查表

• 辅助人员（管理患者和 ECMO 控制台）

• 如果患者没有凝血功能障碍，则应给予小剂量静脉注射肝素（如 2,500 单位；但剂量因人而异），以防止低回路血流量时发生凝血。应进行基线经胸回声检查。一人需要减少血流并观察患者，另一人则专注于超声。

可以测量许多变量，但至少应使用超声心动图测量以下变量：

• 主动脉 VTI

• 二尖瓣环 TDSa

• LVEF

• TAPSE

ECMO 流量以每分钟 0.5 升的速度递减，每次持续五分钟。流量降至 1-1.5 升/分钟，但不能低于此值。每次递增都测量上述变量。

每次递增时还会观察和记录以下血液动力学变量：

• 血压

• 心率

• CVP

• PAP（如果存在肺动脉导管）

• SpO2

• 每次增量时还会记录血管加压和正性肌力药物支持的水平。

Q3. 什么是成功的撤机试验？

随着 ECMO 流量的减少，右心的静脉回流增加，当心脏得到充分恢复时，左心室功能将得到提高。这将抵消 ECMO 流量减少所带来的任何有害影响。因此，一项成功的撤机研究应具备以下条件

• 血液动力学变量无明显恶化

• 超声心动图评估显示心脏功能有所改善

Q4. 是否有预测撤机成功的特定值？

有几项研究对特定值进行了研究。以下测量值可预测撤机是否成功：

• 主动脉 VTI（>10 厘米）

• 二尖瓣环 TDSa（>6 厘米-1）

• LVEF (>20-25%)

• 在实践中，没有一个数字可以完全预测，而是要综合考虑超声心动图值、血流动力学和患者因素后才能做出决定。

这个病人，当 ECMO 循环血流量为 1 L/min 时，MAP 降至 40 mmHg，CVP 升至 20 mmHg。血氧饱和度也降至 80%。因此，您决定放弃撤机。

Q5. 您现在应该怎么办？

• 将 ECMO 循环血流设置调回撤机试验前的水平，并将呼吸机支持调回撤机试验前的水平。

• 等待 48 小时后再尝试另一次撤机试验。

• 两天后，再次进行撤机试验。这一次，血液动力学变量没有出现不稳定，超声心动图显示，在降低 ECMO 血流量后，左心室表现有所改善。

Q6. 您现在应该做什么？

应在可行的情况下尽快为患者拔管。股动脉插管（无论是经皮插管还是开放式插管）和股静脉插管通过手术切口插入，通常由血管或心胸外科团队在手术室内拔除。

同时，在此之前，ECMO 的血流量可降至约 2.5 升/分钟。鉴于心功能已经恢复，应优化呼吸机并观察患者是否因继发性呼吸功能障碍而出现不同程度的缺氧迹象。如果撤机后心输出量仍然不足，可在撤机前（如果未使用任何药物）重新启动低剂量肌力药物。如果存在严重的肺功能障碍，患者可能需要从 VA ECMO 过渡到 VV ECMO。

Q7. 如果患者再次撤机失败怎么办？

随着 VA ECMO 天数的增加，并发症的风险也会增加。导致心力衰竭的潜在病理可能无法恢复，患者可能需要考虑接受更长期的机械支持，如心室辅助装置 (VAD)。

如果患者不适合使用 VAD，则可能决定停止 ECMO 治疗或取消 ECMO，即如果患者病情恶化，尽管进行了医疗优化，也不适合继续使用 ECMO。

这些决定通常需要重症监护、心脏病学和专职医疗团队与患者/代理人进行深入讨论，以达成共识。决定撤 ECMO 支持的时机取决于许多因素，如果有可能进一步优化或仍有一定的心脏恢复潜力，则可尝试进一步的撤机试验。