阑尾周围脓肿，保守or积极手术？

关于阑尾周围脓肿的治疗，人卫五年制第九版教材外科学是这样描述的：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定,宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退,也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大,无局限趋势,宜先行超声检查,确定切口部位后行手术切开引流。手术目的以引流为主。如阑尾显露方便,也应切除阑尾,阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔,可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。人卫版临床诊疗指南中，对阑尾周围脓肿的治疗是经过非手术治疗，肿块增大、无局限趋势，甚至感染中毒症状加重，则应手术治疗，术中不强求切除阑尾，仅引流脓液即可。北京协和医院普通外科诊疗常规中，主张阑尾周围脓肿以保守治疗为主，如非手术治疗3-7天后，症状体征继续加重，甚至出现休克，建议手术治疗，手术方式单纯脓肿引流或脓肿引流+阑尾切除，纵观各种指南和诊疗常规，阑尾周围脓肿的治疗原则均是病情稳定或治疗后趋于稳定（3 －7天），则以非手术治疗为主，病情加重才考虑手术治疗，而手术方式推荐脓肿引流术，不谋求切除阑尾，当然，如能切除阑尾，应尽量切除以消除日后复发隐患。阑尾周围脓肿之所以不主张积极手术的原因是直接手术治疗其并发症（如医源性肠穿孔、阑尾不完全切除和切口感染等）发生率高达35.6%，但保守治疗失败率可达7.2%，此时再手术是否风险更大？阑尾周围脓肿直接手术是否可行？有人研究认为阑尾周围脓肿发病7－1 2天内，直接手术行I期阑尾切除手术也是安全的，我们的经验也是如此，并体会此时阑尾周围炎症尚不重、粘连易分离，基本上都可顺利完成手术，解剖不清，分离困难时，仅行脓肿引流即可，因此，我们主张对于发病7-10天内的阑尾周围脓肿，局部腹膜炎体征较重，伴中高热或甚至肠梗阻症状，予以积极手术治疗。我们主张积极手术还基于对以下临床工作中遇到的问题的思考：1、阑尾周围脓肿保守治疗后复发率较高，曾有观点认为保守治疗成功后3月，应择期切除阑尾，但目前认为复发率高的问题可能被高估，不主张择期再切除阑尾，无论如何，日后存在复发率的问题不可回避；2、阑尾周围脓肿的诊断并非病理诊断，而是结合患者的病史、症状、体征和影像资料的综合判断，不可能准确无误。临床上有阑尾周围脓肿保守治疗后证实为盲肠癌或阑尾肿瘤的，对于中老患者即使在病情稳定后常规行结肠镜检查能排除结肠癌（我们的一贯做法），也难以排除阑尾肿瘤；3、阑尾周围脓肿保守治疗中突然发生破裂，导致弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克，病情急转直下，增加手术风险；4、粪石性阑尾炎并阑尾周围脓肿，粪石掉落于脓腔中，保守治疗难以成功；5、有可能影像学检查发现阑尾周围小范围积液（渗液或脓液）误认为阑尾脓肿保守治疗导致病情延误；6、有生育需求的妇女，炎症可能波及子宫附件，引起广泛粘连造成不孕不育，积极手术干预或可获益？目前，腹腔镜手术已从过去的相对禁忌证转变为阑尾周围脓肿的一线治疗手段，具有微创、并发症低、安全可靠等优点，有可能对阑尾周围脓肿的治疗观念带来变更。