中枢神经系统结核的治疗和预后

总结与推荐

●一般原则–中枢神经系统(CNS)结核(TB)患者需要立即进行抗结核治疗。因为相关死亡率很高，所以在怀疑该病时就应开始治疗，不能等到确诊后才开始。

●抗结核治疗–一般来说，CNS结核的治疗包括强化治疗阶段(4种药物治疗2个月)以及之后的继续治疗阶段(2种药物再治疗7-10个月)，总治疗时间为9-12个月。

•强化治疗阶段

-成人–成人患者的强化治疗需采用以下4种药物治疗2个月：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。这种方法源自肺结核治疗。

-儿童–儿童患者的强化治疗需采用以下4种药物治疗2个月：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，以及乙硫异烟胺或氨基糖苷类药物(替代乙胺丁醇，因为难以监测乙胺丁醇相关视神经炎)。 

•继续治疗阶段–对于成人和儿童患者，继续治疗阶段均包括2种药物(异烟肼和利福平)；我们建议持续治疗7-10个月(Grade 2C)。

●耐药性感染–对于异烟肼耐药的CNS结核患者，我们倾向于每日给予利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和氟喹诺酮类药物进行治疗。上述方法来源于耐药性肺结核的治疗。此外，根据疾病的严重程度、临床疗效和患者的免疫状态，应将治疗持续时间延长至18-24个月。

●糖皮质激素–糖皮质激素的应用取决于临床表现： 

•脑膜炎

-无HIV感染的患者–对于无HIV感染的确诊或疑似结核性脑膜炎患者，我们推荐使用糖皮质激素辅助治疗(Grade 1A)。临床试验数据发现，这种治疗可改善短期生存情况。

-合并HIV感染的患者–对于合并HIV感染的确诊或疑似结核性脑膜炎患者，建议使用糖皮质激素辅助治疗(Grade 2C)。虽然迄今临床数据尚未显示该药改善生存，但其有可能略微降低死亡率，且不会增加重要不良反应的风险。

•结核瘤–结核瘤患者如果存在脑水肿(特别是当水肿与占位效应不相称并伴有神志改变或局灶性神经功能障碍时)和/或颅内压升高，我们建议进行糖皮质激素辅助治疗(Grade 2C)。

•椎管内蛛网膜炎–椎管内蛛网膜炎患者如果存在脊髓梗阻(脑脊液蛋白质≥500mg/dL)和/或急性脊髓压迫，我们建议使用糖皮质激素辅助治疗(Grade 2C)。

•横贯性脊髓炎–对于确诊或疑似结核性横贯性脊髓炎患者，我们建议使用糖皮质激素辅助治疗(Grade 2C)。

●抗逆转录病毒治疗–合并HIV感染的CNS结核患者若还未接受抗逆转录病毒治疗(ART)，不论CD4计数如何，我们都建议将ART推迟到开始抗结核治疗8周后再启动(Grade 2C)。

●反常加重–约1/3的CNS结核患者会出现免疫重建炎症综合征(IRIS)，通常表现为在抗结核治疗3个月内出现反常的恶化，并可能引起严重或致命性神经系统并发症。