病例疑难病例：黄疸、三系减少，原因不明，诊断不清，在线求助各位老师，万分感谢。

病例信息

患者某某，男，78岁，因“腹胀、皮肤、巩膜黄染10+天”于2024年5月17日入院。入院前10+天，患者无明显诱因出现腹胀，不伴疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无反酸、嗳气，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适。于当地社区医院行药物治疗（具体药物名称及剂量不详），经治疗后症状未见减轻。后患者逐渐出现皮肤、巩膜黄染，伴小便色黄，无全身瘙痒，无恶心、呕吐，无腹泻，无反酸、嗳气，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适。为求进一步检查，于我院消化内科门诊就行，行生化示“2024-05-11 肝功1,肾功1：谷酰转肽酶(GGT) 484.00 IU/L ↑，谷丙转氨酶(ALT) 46.60 U/L，谷草转氨酶(AST) 62.10 IU/L ↑，总胆红素(TBIL) 93.30 umol/L ↑，直接胆红素(DBIL) 58.80 umol/L ↑，间接胆红素(IBIL) 34.5 μmol/L ↑。”，行胃镜示“萎缩性胃窦炎”。后患者为求进一步检查，于“某某大学附属医院”就诊，行彩超示“1.肝内多发实性占位，建议增强影像学检查，肝内钙化灶，肝大。2.脾大，脾静脉增宽。3.胆囊壁增厚。4.腹主动脉旁淋巴结显示。5.扫及左侧胸腔积液。”。生化示“门冬氨酸转换酶60U/L，丙氨酸氨基转换酶39U/L ↑，总胆红素(TBIL) 147.8 umol/L ↑，直接胆红素(DBIL) 97umol/L ↑，间接胆红素(IBIL) 50.8 μmol/L ↑。”，血常规示：白细胞示：0.7*10^9/L，血红蛋白：92g/L，血小板：35*10^9/L。”。建议患者住院治疗。患者为进一步治疗，今日我院门诊就诊，以“黄疸待诊”收入住院。

   既往史：平素体质良好，无特殊疾病史，否认传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，有外伤史，30+年前行“阑尾切除术”，无手术史，否认输血史，预防接种史不详。

   个人史：出生于原籍，常住本地。吸烟史不详，饮酒史30+年，每日约150ml。无常用药物否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，否认工业毒物接触史。

   入院专科查体：T：36.8℃，P:82次/分，R:18次/分，BP:124/70mmHg，W:60kg，身高：175cm，BMI：19.59kg/m²。皮肤、巩膜黄染，腹部平坦，未见胃肠型，右下腹麦氏点可见一长约5cm陈旧性术后瘢痕。剑突下、左上腹、右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下可扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

   入院诊断： 1.黄疸2.肝功能不全3.血小板减少4.贫血5.脾大6.胸腔积液（左侧）。

  入院后完善检查：2024-05-17 ABO血型鉴定,RH（D）血型鉴定,普通血常规：白细胞数.(WBC.) 0.70 ×10^9/L ↓↓，中性粒细胞数.(Neu#) 0.22 ×10^9/L ↓，血红蛋白.(HGB.) 84.00 g/L ↓，血小板数.(PLT.) 30 ×10^9/L ↓↓。

2024-05-17 电解质,淀粉酶,肝功1,肾功1,血糖,血脂1：钾(K) 3.92 mmol/L，钠(Na) 131.00 mmol/L ↓，氯(Cl) 104.30 mmol/L，谷酰转肽酶(GGT) 553.00 IU/L ↑，谷丙转氨酶(ALT) 30.60 U/L，谷草转氨酶(AST) 71.20 IU/L ↑，总蛋白(TP) 47.30 g/L ↓，白蛋白(ALB) 32.90 g/L ↓，总胆红素(TBIL) 145.30 umol/L ↑，直接胆红素(DBIL) 119.00 umol/L ↑，间接胆红素(IBIL) 26.30 μmol/L ↑。

2024-05-17 癌胚抗原,甲胎蛋白,糖原抗原125,糖原抗原19-9：甲胎蛋白(AFP) 0.77 ng/mL，癌胚抗原(CEA) 0.68 ng/mL，糖原抗原125(CA-125) 62.79 U/mL ↑，糖原抗原19-9(CA19-9) 19.36 U/mL。

乙肝、丙肝、梅毒、HIV阴性。免疫系统相关检测阴性。

胃镜检查阴性。

2024-05-18完善上腹部MRI平扫+增强+MRCP：1.肝左叶及尾叶略增大，脾脏明显增大伴肝周及脾周积液，肝硬化待排，建议结合临床。2.肝右叶小囊肿。3.左肾小囊肿。4.扫及双侧胸腔积液。

2024-5-24 胸部+全腹部CT平扫+增强：1.轻度肺气肿；右肺下叶炎症，较前增多，右肺下叶小叶间隔增厚。原左肺下叶炎症基本吸收。2. 双肺散在实性结节及钙化结节，较前相仿，年度随诊。3.左肺下叶外基底段磨玻璃结节，较前新增，请随诊。4.右肺上叶纤维条索，较前未见变化。 5.左肺上叶舌段少许肺不张，较前新增。 6.纵隔、心膈脚区及双肺门区多发淋巴结显示，部分增大、钙化，较前大致相仿。7.双侧胸膜增厚；左侧胸腔积液较前稍减少；右侧胸腔积液较前相仿，伴右肺下叶少许被迫性。肺不张。 8.扫及右侧心膈角区、颈根部小淋巴结显示。 9.脾脏增大。门静脉及脾静脉增粗。 10.肝右叶小囊性灶，考虑囊肿；肝内钙化结节。 11.前列腺增大伴点状钙化灶。 12.胆囊、胰腺、双肾、膀胱CT未见明显异常。 13.腹膜后、肝胃韧带区、肝门区及双侧髂血管旁区、脊柱旁多发淋巴结，部分增大。 14.腹盆腔积液。15.主动脉及双侧髂动脉管壁钙化斑块及混合斑块形成。 16.胸椎退行性变，左侧第7、8肋骨腋段陈旧性骨折。左侧第8肋腋段低密度结节灶，较前相仿。 胸3椎体稍低密度结节较前相仿，请随诊。

入院后予以硫普罗宁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、白介素-11、人粒细胞刺激因子、注射用头孢他啶、氨基酸注射液，口服熊去氧胆酸胶囊、利可君片、呋塞米20mg qd+螺内酯20mg qd、输入人血白蛋白、血小板等治疗，患者胆红素持续上升，2024年5月24日（入院后7天），2024-05-24 电解质,肝功1,肾功1：钾(K) 3.59 mmol/L，钠(Na) 131.00 mmol/L ↓，氯(Cl) 92.70 mmol/L ↓，总蛋白(TP) 49.60 g/L ↓，白蛋白(ALB) 34.90 g/L ↓，总胆红素(TBIL) 250.40 umol/L ↑，直接胆红素(DBIL) 206.00 umol/L ↑，间接胆红素(IBIL) 44.40 μmol/L ↑。

   予以地塞米松注射液10mg*5天，白介素、利可君、输入血小板等静脉输入后，胆红素有所下降。

2024-5-21胸椎+腰椎MRI平扫+增强：多个胸腰椎及附件多发异常信号，伴脾大，纵隔、腹膜后多发淋巴结增大，多考虑造血系统疾病所致，椎体骨髓瘤或淋巴瘤可能性大，不除外反应性浆细胞增多症或其他，建议结合实验室检查。

完善骨髓穿刺，骨髓涂片可见原始、幼稚单核细胞，血小板难见。骨髓活检：脱钙术后，骨髓增生活跃，三系均可见，灶性区可见肥胖的梭形细胞增生，建议上级医院会诊或结合骨髓像综合考虑。

完善流式细胞免疫荧光检测：FCM未检测到明显的急性白血病和高危MDS相关免疫表型异常证据，另检测到T淋巴细胞CD4/CD8比例明显倒置，请结合临床病史（自身免疫状态、感染状态）、骨髓/淋巴结病理、血EBV-DNA拷贝数、染色体核型等综合诊断及指导治疗。

骨髓检验结果（外送涂片）报告：骨髓象提示：粒系增生活跃、红系增生明显活跃伴血小板减少（请结合临床及相关检查综合分析）。

胸腔积液（彩超引导下穿刺抽取）检查脱落细胞病检示：（左侧胸腔积液）查见部分炎细胞及增生间皮细胞，未见肿瘤细胞。

外送骨髓细胞染色体核型分析：分析20个中期分裂相细胞，未见克隆数目及结构异常。

病检（右侧锁骨上窝淋巴结）示：慢性炎症伴纤维组织增生、玻变及坏死，请结合临床！

外送（血清蛋白电泳）：血清蛋白电泳图谱中未发现M蛋白。血清免疫固定电泳（DYIF）：IgM、λ泳道发现疑似单克隆条带，请结合临床综合考虑并定期随访。

请教了国内知名医院的血液科教授，目前暂不考虑血液系统疾病所致，不考虑骨髓瘤。建议完善NGS，查找病原学依据。

 外送MetaCAP病原微生物核酸高通量测序，示巨细胞病毒、EB病毒、人多瘤病毒2型阳性。

请教了国内知名医院的感染科教授团队，目前暂时不考虑病毒感染所致三系减少、胆红素升高。建议：1.使用药物升血小板后，完善淋巴结活检。2.完善PET-CT。3.换部位完善骨髓涂片（外送）。4.椎体活检。

同时请教了国内知名医院的肝胆外科教授，不排除患者多形红细胞增多症可能，建议完善溶血试验及基因检测。 

目前患者复查：2024-06-11 普通血常规：白细胞数.(WBC.) 0.62 ×10^9/L ↓↓，中性粒细胞数.(Neu#) 0.24 ×10^9/L ↓，红细胞数目.(RBC.) 2.39 ×10^12/L ↓，血小板数.(PLT.) 54.00 ×10^9/L ↓。

2024-06-11 电解质,肝功1：钾(K) 3.90 mmol/L，钠(Na) 131.00 mmol/L ↓，氯(Cl) 100.20 mmol/L，谷丙转氨酶(ALT) 13.00 U/L，谷草转氨酶(AST) 32.10 IU/L，总蛋白(TP) 40.80 g/L ↓，白蛋白(ALB) 28.80 g/L ↓，总胆红素(TBIL) 94.60 umol/L ↑，直接胆红素(DBIL) 69.80 umol/L ↑，间接胆红素(IBIL) 24.80 μmol/L。

  目前诊断：1.黄疸2.肝功能不全3.血小板减少4.贫血5.脾大6.胸腔积液（左侧）7.白细胞减少8.低蛋白血症9.胸腔积液（左侧）10.肋骨陈旧性骨折（左侧）11.肺炎12.淋巴结增大（颈部、腋窝、肝门、腹膜后、肝胃韧带区、双侧髂血管、脊柱旁）。

分析处理

该患者以黄疸入院，入院后考虑胆道系统梗阻，结石或者肿瘤，完善上腹部MRI平扫+增强+MRCP后，未见胆道系统梗阻，肿瘤标志物阴性，排除肝胆系统肿瘤。患者检查发现三系减少，同时患者肝脾肿大，考率肝硬化所致脾大、脾大，但是患者肝脏不是肝硬化表现，反而是肿大，食管胃底静脉未见曲张、未见腹腔积液，排除脾大、脾亢所致三系减少。考虑血液系统疾病所致三系减少经过完善检查后，经过讨论后暂时不考虑血液系统疾病所致。完善免疫系统检查，排除免疫系统疾病。经过请教专家后完善NGS，查见巨细胞病毒、EB病毒、人多瘤病毒2型。但是请教感染科专家，经讨论后暂时不考虑感染所致三系减少及黄疸。目前完善溶血试验中。

总结与讨论

该患者属于疑难病历，目前本人对该患者所患疾病诊断不清，病因不详。特此虚心的向各位前辈请教、学习：

1. 患者目前胆红素持续升高，后又降低的原因是什么？

2. 患者三系减少的原因示什么？

3. 患者下一步需完善什么检查？

4. 患者下一步该如何治疗？