病例拔牙的巧劲要怎么使才好？

最近领导让我插手拔牙一块的任务，但我知道自己拔牙能力太水了，再加之有接近1年的时间没有干过这一块，对此我是想拔又不太敢拔，因为不是每天都有会拔牙的上级医生可以给我兜底。

今天正好有上级医生在，洁牙师给我转过来这样一个病人，我看了看（最开始没有仔细看片，只看了CT的曲面重建，以为这颗牙也就2个根），问了问病人年龄27岁，想着病人也还年轻，牙齿和骨头应该不会接触得很紧，自己应该搞得定。

术前准备好一切后，开始操作。首先我选择的局部浸润麻醉+牙周膜浸润麻醉（以前拔下颌智齿我都是用的阻滞，从来没有试过这样的麻醉方式，果不其然，后面出了点问题），探针检查麻醉效果患者没有痛感，于是开始了操作。①用牙挺从48牙的近颊轴角处插入，沿着牙根表面缓缓下行楔入（先逆时针后顺时针，反复旋转，楔入至无法再继续下行的程度，这个时候牙挺卡在那个位置很紧），缓慢取出牙挺，这个时候牙齿似乎往合方伸长了一些

②接着我用牙挺水平插入48牙与48牙近中牙槽骨之间的间隙，然后逆时针往远中旋转一点点一点点移动至舌侧，

③牙松了，以为这个时候可以开始上钳子了，但是我用钳子颊舌向晃了好久钳不出来，于是我继续进行①和②的操作想直接把它挺出去，但是一用力就痛得厉害，我以为是牙齿快要脱出去的那个瞬间了，往那个插挺的间隙滴入碧蓝，一点效果都没有，一挺就疼痛，于是我不敢再挺了，只能继续颊舌向使用摇动的力量（摇动疼的不厉害。这个时候感觉自己简直就是几年前很火的那个摇晃拔牙拔很久的）最后的结果就是牙齿确实也有点松动，既有颊舌向的动度，又有近远中，垂直向的动度，但是牙齿就是用牙钳牵引不出来。心里嘀咕着阻力也太大了，于是我停下来再去看了看动态的片子，发现这颗牙居然是3个牙根的（远中有2个根，近中1个根），钳不出来也许是牙根阻力太大的原因，纠结了很久，最后下定决心我要去分牙。设想的方案是先切一刀分成近远中2部分，再分块取出，如果远中取不出来，那我就再把远中分成颊舌2块。

④开始分牙，第一刀切割牙齿的过程中患者很痛，我觉得可能就是穿牙髓的那个感觉，属于正常现象，因为患者剧痛，我胆子也放不开，就慢慢磨，可是磨一下痛一下，最后我放弃了，还是打阻滞吧。也不知道是自己打浸润太差了还是下颌骨密度太高浸润效果本就不好。

⑤打了阻滞，让患者休息下等麻药起效，这个时候领导看我这边一直没有什么起色，于是就来找我，我说这颗牙有3个根，要分牙，领导说让上级医生来处理吧，我说好的。其实我还想再试试，试试自己去分牙能不能弄出来。

⑥上级来看了，发现这颗牙被动过，然后他就上挺子了，我本来准备跟他说我切割的那一刀还不够深度和厚度（我以为他会直接用挺子插到我分割的那一刀间隙里面去把牙齿分成近远中2部分），结果他把挺子插在牙齿的近颊轴角处，稍微一用力（好像是一个顺时针向近中的力量然后一推），整个牙齿就脱位了。后面我进行了缝合。

感觉自己简直是个笑话。

事后反思有3点

1、我应该一开始就打阻滞的，其实一直对下颌牙齿我都喜欢直接打阻滞麻醉，因为下颌骨密度高。但是我听说武大的老师拔智齿都用碧蓝浸润，就是会有点好奇，他们到底是怎么做到的，还是我自己打浸润打得太差了的缘故。

2、我觉得拔牙从来都不是靠力气而是靠巧劲的。想到上级最后那一挺，我觉得自己太钻牛角尖了，为什么要一股脑地去往远中旋转呢？其实在我进行①②操作之后，47和48间有明显的间隙了，这个时候是有朝近中旋转的余地的。

3、对于牙挺的使用，我感觉自己特别不会用撬法，总得借助牙钳钳出来，很少把整个牙齿撬得全脱出过。不知道窍门