小儿急腹症-丙氨酸氨基转移酶790-阴性结石-入院24小时诊治挑战

患儿，男，13岁，177cm，57kg

因“腹痛5天，呕吐1天，发现肝功能异常半天入院”

患儿5天前在家中进食“虫草花玉米排骨汤”后出现腹痛，位于上腹部，阵发性，为钝痛，较剧，无放射痛，予“藿香正气水、奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片”口服治疗，无好转。1天前患儿出现腹痛加剧，伴呕吐1次，量较多，为未消化内容物，至外院予“奥美拉唑针、间苯三酚针”输液治疗后腹痛无缓解，查“谷丙氨酸转移酶678U/L，谷草转移酶723U/L，总胆红素68.4umol/L”。

既往史、个人史、喂养史、生长发育史无殊。

入院查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肝脾未及肿大，肢端温。

入院前辅助检查：肝功能：谷丙氨酸转移酶（ALT）678U/L，谷草转氨酶（GGT）723U/L，总胆红素（TBIL）68.4umol/L，直接胆红素（DBIL）31umol/L，间接胆红素（I-BIL）37.4umol/L。肝胆脾、胃肠道B超:未见异常。

入院诊断：1.腹痛待查 2肝功能不全

入院后予“异甘草酸镁针、谷胱甘肽针、双环醇片”护肝治疗，同时请小儿外科会诊。

小儿外科会诊意见：建议继续完善MRCP检查，排除阴性结石情况，同时建议完善肝炎全套、免疫相关检查，查看有无病毒性肝炎或者自身免疫性肝炎。

入院后第二天科主任查房：患儿目前偶感腹痛，进食后明显，胃纳一般，大小便有解，尿色偏黄，无白陶土样大便。查体：神志清，精神可，皮肤稍黄染，巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹软，右上腹、剑突下有轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝胆脾未及肿大，肢端温。返回入院当天辅助检查报告:ALT798U/L，AST683U/L，TBIL66.7umol/L，DBIL19.6umol/L，I-BIL47.1umol/L，总胆汁酸26.7umol/L；尿常规示：尿胆红素1+，尿胆原3+，余无殊；层粘连蛋白（LN）155.87ng/ml，III型前胶原蛋白PIIIP：52.98ng/ml；大便常规：隐血试验弱阳性，红细胞阴性，余无殊。血常规+CRP：无殊；AFP：无殊。 

同时科主任带我和我上级医师进行腹部CT读片可见：部分肠道较多内容物影及走形不清，胆囊偏大（同时科主任说这胆囊应该是有问题的赶紧把ERCP做了）。动用上级的力量请感染科主任会诊。

感染科主任追问病史：患儿近期有不接饮食史，熬夜病史，肝区叩击痛阳性，可能存在胆道感染，建议加用头孢西丁针静滴抗感染治疗，注意休息，清淡饮食，监测肝功能变化。遵嘱执行。

一顿内科大神操作后

上午10:00复查急诊肝功能：ALT709U/L，AST298U/L，TBIL93.5umol/L，DBIL26.1umol/L，I-BIL67.4umol/L

同时MRCP回报：胆总管下端结石可能伴其上胆道系统轻度扩张，左肝内胆管结石，胆囊体积稍大。（个人心想：梗阻性黄疸呐）

因为胃口不好，宝宝也没有吃多少东西（刚好完成禁食），在内科大神的加持下，营养补液治疗也在做（完美术前准备），宝宝就火速的被拉去外科ERCP行手术治疗～～了

来复盘下：患儿为13岁男孩子，青春期儿童，急性起病。发病诱因可能为：不洁饮食？熬夜？长期不良生活习惯导致的：胆总管结石，后至“梗阻性黄疸”同时可能合并“胆道感染”至出现“腹痛”临床表现。而大神老师们积极的抗感染和护肝治疗，积极预防了演变成肝衰竭的可能。而其中令我感到困解的是，腹部B超以及腹部CT为何没有检查出结石，只有MRCP才能查出结石，我们医院的影像科水平真的也很不错啊，不至于吧？后来我的上级医师也提示这是不是那种“草酸盐结石”，而回顾小儿外科会诊记录其中“阴性结石”四个字提示了我的问题答案。于是进行小小的文献学习下～～

文献学习：

胆总管结石可导致一系列严重并发症，甚至导致生命危险。但随着内镜技术的不断发展，内镜方法治疗胆管结石已经成为的治疗胆管结石的主要和首要方法。

阴性结石：正常情况下泌尿系结石在X线片上是能够显影的，这个占绝大部分，也叫阳性结石，而只有少部分结石是不能够显影的。常见的阴性结石一半包括纯尿酸结石以及胱氨酸结石，其中主要就是含钙量不一样，阴性结石大多数都是草酸结石或者胱氨酸结石，而阳性结石更多就是磷酸钙、草酸钙，这类结石含钙量比较多，在X线下会发现有不透X光的强光团。而对于胆管结石而言，普通影像学检查对等/低密度及泥沙样结石大多仅仅表现为胆管扩张，而不能显示结石影，上腹部CT、MRI以及腹部B超无法确诊。ERCP为胆道直接造影，分辨率高，能进一步明确结石的位置和数量，还能进一步的介入治疗。同时也有报道称IDUS也对胆管结石的定位准确率更高。

有报道也显示，有部分结石因长期在某处停留过久，也会刺激黏膜组织充血水肿，也会引起炎性息肉形成，纤维组织增生，故“层粘连蛋白（LN）155.87ng/ml，III型前胶原蛋白PIIIP：52.98ng/ml”这一实验室检查也提示该结石也可能非“一日之寒”。（个人推测，如有不对欢迎各位老师指正）

至此24小时告一段落，经此挑战，深觉临床疾病演变过程中交织着多种疾病的变化，三人行必有我师，欢迎大家指正交流！谢谢上述文中各位老师的交流指导，受益匪浅！