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胃食管反流病的内镜治疗
武汉协和医院消化科 刘劲松 侯晓华
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胃食管反流病(GERD)是临床常见病,严重影响患者的生活质量,目前的主要治疗药物为质子泵抑制剂(PPI),但仍有20%患者药物治疗无效,约20%患者因停药后复发而需要长期应用大剂量PPI维持,给患者生活和经济带来巨大负担。近年来,随着内镜技术的不断成熟与完善,国外学者对内镜治疗GERD进行了一些探索和研究,获得令人鼓舞的效果。
综合而言,目前所采用的经内镜治疗GERD的方法包括:射频能量输入法(Radiofrequency energy delivery,Stretta法)﹑注射法 (Injection therapies) 和折叠法(Plication therapies),各方法的最终效应机制是提高下食管括约肌压力(LESP),增加胃食管反流阻力,从而减少酸反流,各方法的大致情况见下表。目前内镜治疗的禁忌证主要为:重度食管炎(III度以上)﹑Barrett食管﹑大于2 cm的食管裂孔疝﹑食管体部蠕动障碍等;适应证为:PPI治疗无效或需要大剂量维持,且无内镜治疗禁忌证者。
该方法因需采用Stretta设备而得名,已通过FDA批准,由美国Curon公司生产。该设备由一根带有探针的导管、球篮和带有4根镍-钛合金电极的球囊组成。电极呈放射状均匀分布于球囊表面,球囊位于球篮中与导管相连,导管与体外带有温度和电阻监视器的射频发生器相连。当球囊充气时,电极将被插入食管黏膜,电极长度将使之仅定位于肌层,此时开通射频发生器,产生热能通过电极传入组织,当组织温度达到85℃时,在温度监视器作用下,射频发生器自动停止能量输入,同时通过导管注入消毒水(30ml/分钟)冷却组织,减轻组织损伤(见图1)。
定位:电极插入部位位于胃食管交界线(Z线)近端2 cm至远端2 cm范围内,通过旋转球囊和纵向移动导管调节电极插入部位,通常可产生15~25个电极插入点。该方法的作用机制可能是由于能量刺激导致食管胶原分子缩短﹑巨噬细胞和成纤维细胞激活﹑胶原结构重建,最终导致胃食管交界处缩窄变紧。
Kim及DiBaise分别于狗和人体实验中证实,该方法可显著减少一过性下食管括约肌松弛(TLESR)发生次数,而TLESR目前被认为是导致GERD中反流的主要因素。目前关于Stretta方法治疗GERD的研究中,较为全面的是由Triadfilopoudos等完成的一项多中心非随机临床研究。该研究对所有入选的116例具有内镜治疗适应证的GERD患者,行Stretta方法治疗后进行了12个月的跟踪观察。结果显示,该方法可显著改善GERD症状,减少酸反流并减少或停止PPI的使用。其并发症多发生于治疗后的6个月内,主要包括食管穿孔、出血、黏膜损伤、吸入性肺炎和胸膜渗液,并发症总发生率低于0.6%,表明该方法是一种安全有效的治疗手段。
根据美国FDA提供的资料,当使用导丝精确定位并通过球囊压力监测避免过度充气后,穿孔的发生率可降至0。但是Corley等报告的一项随机空白对照研究却未发现该方法可显著降低GERD患者的酸暴露时间和次数,因此Stretta方法缓解症状的机制除了上述因素外,可能还通过损伤局部食管神经,降低食管对损伤因子的敏感性,从而缓解症状。
该方法是通过内镜将生物聚合物注入LES,根据注入的聚合物不同,该类方法可分为Enteryx法﹑Rolfs法和Endotonics法,分别是通过胃镜分别将生物聚合物﹑脂质微球或硫化氢置入LES附近,其中以Enteryx方法应用最多,报道也较全面。该聚合物由美国胃肠医疗技术公司生产,含8%聚乙二烯﹑30%钽粉和组织液体溶剂(DMSO),既往用于动静脉畸形的栓塞治疗。Enteryx本身是黏度较低的液体,可通过23~25号针管注射,而当与组织接触时可迅速变成海绵状团块(见图2)。近年来的资料表明,该聚合物无抗原性,在体内不会被生物降解,不通过血管或淋巴管移行,注射后形成的团块亦无皱缩现象,因此逐渐开始应用于GERD治疗。该操作通常使用前视镜或侧视镜合并一根带有4 mm长针头的导管完成,为保证能准确注射到食管肌层,最好是在X线透视下进行。
定位:针头注射部位位于Z线近端1~3 cm处,食管四壁各注射一点,当内镜到达注射部位后,经内镜活检孔插入导管,将聚合物注入食管肌层,同时通过内镜和X线透视观察注射深度是否正确。正常情况下,注射速度为1 ml/分钟,总量为1~2 ml/点,透视可见聚合物沉积于食管下端,如内镜下见注射部位形成黑色包块,则表明注射过浅,聚合物沉积于黏膜下层,此时需加大注射深度;如透视下未见聚合物在食管壁内沉积,则提示注射过深;需要重新插针。如注射过程中见聚合物漏入食管腔内,透视下可见环状不透光带,此时可于同一穿刺点内继续注射至3~4 ml。注射结束后,针头需留置于注射部位30秒,然后退针。
Rolfs法和Endotonics法与Enteryx法的操作基本相似,仅注入的物质不同。该类方法的作用机制尚不明确。
Deviere等对15例合并LESP降低的GERD患者采用Enteryx方法治疗。结果显示,该方法可显著升高患者的LESP,而Johnson等对85例LESP正常的GERD患者的研究则未发现该方法可升高LESP,但治疗后患者的LES压力带显著增长,酸反流时间和次数显著减少。DeMeester的研究表明,LES压力带越长,抗反流所需压力越小,这可能亦是该方法的效应机制之一。在不多的相关报道中,Enteryx对症状的缓解率为70%,其主要不良反应包括胸骨后痛﹑吞咽困难﹑发热﹑出血及腹胀,但均发生于注射后数天内,且为一过性,可能与注射后局部反应或组织充血水肿有关,可自行缓解或服用PPI后缓解。聚合物包块周围通常可形成纤维包裹,因此位置较牢固,随访观察极少数患者可发生聚合物包块滑脱,多于注射后3个月内发生,需重新治疗。
该方法是通过内镜行胃食管交界处组织折叠术,目前可供选择的折叠操作系统包括:Bard EndoCinch系统﹑Wilson-Cook缝扎系统﹑NDO折叠器系统等,其中Bard EndoCinch系统已通过美国FDA批准,由置于胃镜外的缝合囊和带有切线功能的线结推进器组成。操作前先放入口食管套管,经套管插入缝合囊和胃镜至胃食管交界处远端,通常为胃食管交界处远端距齿状线1~2 cm处,通过负压吸引将胃食管交界处胃黏膜组织牵入缝扎囊内,通过体外手柄控制将一个缝合头插入囊内组织,并在距其1 cm处再次插入一个缝合头,将缝线于体外打结后,通过线结推进器将线结推入,结扎折叠组织,快速牵拉线结推进器内的缝线,推进器即可切断多余的缝线,通常可在贲门一侧打2~3个结或两侧各打一结(见图3)。
NDO系统主要由带有螺旋牵引器的线钳组成,线钳捆绑于胃镜镜身上,与胃镜一同进入胃底,折叠部位通常位于贲门周围1 cm范围内,在胃镜视野观察下,通过旋转体外手柄将螺旋牵引器穿刺入胃黏膜直至浆膜层,然后向外牵拉牵引器将胃食管交界处全层胃组织牵入线钳内,关闭线钳结扎胃组织。
Wilson-Cook缝扎系统是将胃食管交界处组织通过内镜负压吸引吸入缝扎囊内,用穿刺针穿透囊内组织并结扎完成。折叠法本身并不增高LESP,其可能机制是由于在胃食管交界处形成活瓣,增加了食管抗反流功能,其他潜在机制还包括:减小His角﹑降低贲门-胃底顺应性﹑减少LES松弛和静息压力,最终达到增强胃食管抗反流屏障,减少胃食管反流目的。
关于折叠法治疗GERD的报道,目前仅有Bard EndoCinch方法的数据,多为摘要形式发表。这些数据均显示,该方法可减少TLESR发生次数和酸暴露时间,但仅有少数患者可完全恢复正常。Filipi等进行的一项多中心研究是唯一以全文形式发表的文章,研究者对64例GERD患者行Bard EndoCinch折叠法治疗,随访6个月,所有患者症状积分显著下降,酸反流次数及时间亦显著减少,患者LESP无显著改变,其主要不良反应包括套管置入所致的咽喉部黏膜撕裂﹑缝扎部位渗血,保守治疗后均可恢复,极少数患者可出现缝扎部位穿孔,经抗感染治疗可缓解,2例患者因套管置入出现缺氧表现,吸氧治疗后缓解。而Chuttani对经折叠法治疗12周后的动物缝扎部位解剖病理观察发现,仅见少许淋巴细胞浸润,无脓肿形成,表明折叠法是一种治疗GERD的安全有效的方法。
GERD的内镜下治疗作为一种新兴的治疗手段,国内尚无文献报道,根据现有的国外文献报道,已显示出一定的安全性和有效性。但从以上综述我们可以发现,由于该方法使用时间较短,随访时间最长亦不过1年,其长期疗效和并发症还需进一步随访观察,同时由于大多数研究均未设置空白对照组,因此其安慰效应尚不能完全排除,今后还有许多工作有待开展。
转载于中国医学论坛报
武汉协和医院消化科 刘劲松 侯晓华
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胃食管反流病(GERD)是临床常见病,严重影响患者的生活质量,目前的主要治疗药物为质子泵抑制剂(PPI),但仍有20%患者药物治疗无效,约20%患者因停药后复发而需要长期应用大剂量PPI维持,给患者生活和经济带来巨大负担。近年来,随着内镜技术的不断成熟与完善,国外学者对内镜治疗GERD进行了一些探索和研究,获得令人鼓舞的效果。
综合而言,目前所采用的经内镜治疗GERD的方法包括:射频能量输入法(Radiofrequency energy delivery,Stretta法)﹑注射法 (Injection therapies) 和折叠法(Plication therapies),各方法的最终效应机制是提高下食管括约肌压力(LESP),增加胃食管反流阻力,从而减少酸反流,各方法的大致情况见下表。目前内镜治疗的禁忌证主要为:重度食管炎(III度以上)﹑Barrett食管﹑大于2 cm的食管裂孔疝﹑食管体部蠕动障碍等;适应证为:PPI治疗无效或需要大剂量维持,且无内镜治疗禁忌证者。
该方法因需采用Stretta设备而得名,已通过FDA批准,由美国Curon公司生产。该设备由一根带有探针的导管、球篮和带有4根镍-钛合金电极的球囊组成。电极呈放射状均匀分布于球囊表面,球囊位于球篮中与导管相连,导管与体外带有温度和电阻监视器的射频发生器相连。当球囊充气时,电极将被插入食管黏膜,电极长度将使之仅定位于肌层,此时开通射频发生器,产生热能通过电极传入组织,当组织温度达到85℃时,在温度监视器作用下,射频发生器自动停止能量输入,同时通过导管注入消毒水(30ml/分钟)冷却组织,减轻组织损伤(见图1)。
定位:电极插入部位位于胃食管交界线(Z线)近端2 cm至远端2 cm范围内,通过旋转球囊和纵向移动导管调节电极插入部位,通常可产生15~25个电极插入点。该方法的作用机制可能是由于能量刺激导致食管胶原分子缩短﹑巨噬细胞和成纤维细胞激活﹑胶原结构重建,最终导致胃食管交界处缩窄变紧。
Kim及DiBaise分别于狗和人体实验中证实,该方法可显著减少一过性下食管括约肌松弛(TLESR)发生次数,而TLESR目前被认为是导致GERD中反流的主要因素。目前关于Stretta方法治疗GERD的研究中,较为全面的是由Triadfilopoudos等完成的一项多中心非随机临床研究。该研究对所有入选的116例具有内镜治疗适应证的GERD患者,行Stretta方法治疗后进行了12个月的跟踪观察。结果显示,该方法可显著改善GERD症状,减少酸反流并减少或停止PPI的使用。其并发症多发生于治疗后的6个月内,主要包括食管穿孔、出血、黏膜损伤、吸入性肺炎和胸膜渗液,并发症总发生率低于0.6%,表明该方法是一种安全有效的治疗手段。
根据美国FDA提供的资料,当使用导丝精确定位并通过球囊压力监测避免过度充气后,穿孔的发生率可降至0。但是Corley等报告的一项随机空白对照研究却未发现该方法可显著降低GERD患者的酸暴露时间和次数,因此Stretta方法缓解症状的机制除了上述因素外,可能还通过损伤局部食管神经,降低食管对损伤因子的敏感性,从而缓解症状。
该方法是通过内镜将生物聚合物注入LES,根据注入的聚合物不同,该类方法可分为Enteryx法﹑Rolfs法和Endotonics法,分别是通过胃镜分别将生物聚合物﹑脂质微球或硫化氢置入LES附近,其中以Enteryx方法应用最多,报道也较全面。该聚合物由美国胃肠医疗技术公司生产,含8%聚乙二烯﹑30%钽粉和组织液体溶剂(DMSO),既往用于动静脉畸形的栓塞治疗。Enteryx本身是黏度较低的液体,可通过23~25号针管注射,而当与组织接触时可迅速变成海绵状团块(见图2)。近年来的资料表明,该聚合物无抗原性,在体内不会被生物降解,不通过血管或淋巴管移行,注射后形成的团块亦无皱缩现象,因此逐渐开始应用于GERD治疗。该操作通常使用前视镜或侧视镜合并一根带有4 mm长针头的导管完成,为保证能准确注射到食管肌层,最好是在X线透视下进行。
定位:针头注射部位位于Z线近端1~3 cm处,食管四壁各注射一点,当内镜到达注射部位后,经内镜活检孔插入导管,将聚合物注入食管肌层,同时通过内镜和X线透视观察注射深度是否正确。正常情况下,注射速度为1 ml/分钟,总量为1~2 ml/点,透视可见聚合物沉积于食管下端,如内镜下见注射部位形成黑色包块,则表明注射过浅,聚合物沉积于黏膜下层,此时需加大注射深度;如透视下未见聚合物在食管壁内沉积,则提示注射过深;需要重新插针。如注射过程中见聚合物漏入食管腔内,透视下可见环状不透光带,此时可于同一穿刺点内继续注射至3~4 ml。注射结束后,针头需留置于注射部位30秒,然后退针。
Rolfs法和Endotonics法与Enteryx法的操作基本相似,仅注入的物质不同。该类方法的作用机制尚不明确。
Deviere等对15例合并LESP降低的GERD患者采用Enteryx方法治疗。结果显示,该方法可显著升高患者的LESP,而Johnson等对85例LESP正常的GERD患者的研究则未发现该方法可升高LESP,但治疗后患者的LES压力带显著增长,酸反流时间和次数显著减少。DeMeester的研究表明,LES压力带越长,抗反流所需压力越小,这可能亦是该方法的效应机制之一。在不多的相关报道中,Enteryx对症状的缓解率为70%,其主要不良反应包括胸骨后痛﹑吞咽困难﹑发热﹑出血及腹胀,但均发生于注射后数天内,且为一过性,可能与注射后局部反应或组织充血水肿有关,可自行缓解或服用PPI后缓解。聚合物包块周围通常可形成纤维包裹,因此位置较牢固,随访观察极少数患者可发生聚合物包块滑脱,多于注射后3个月内发生,需重新治疗。
该方法是通过内镜行胃食管交界处组织折叠术,目前可供选择的折叠操作系统包括:Bard EndoCinch系统﹑Wilson-Cook缝扎系统﹑NDO折叠器系统等,其中Bard EndoCinch系统已通过美国FDA批准,由置于胃镜外的缝合囊和带有切线功能的线结推进器组成。操作前先放入口食管套管,经套管插入缝合囊和胃镜至胃食管交界处远端,通常为胃食管交界处远端距齿状线1~2 cm处,通过负压吸引将胃食管交界处胃黏膜组织牵入缝扎囊内,通过体外手柄控制将一个缝合头插入囊内组织,并在距其1 cm处再次插入一个缝合头,将缝线于体外打结后,通过线结推进器将线结推入,结扎折叠组织,快速牵拉线结推进器内的缝线,推进器即可切断多余的缝线,通常可在贲门一侧打2~3个结或两侧各打一结(见图3)。
NDO系统主要由带有螺旋牵引器的线钳组成,线钳捆绑于胃镜镜身上,与胃镜一同进入胃底,折叠部位通常位于贲门周围1 cm范围内,在胃镜视野观察下,通过旋转体外手柄将螺旋牵引器穿刺入胃黏膜直至浆膜层,然后向外牵拉牵引器将胃食管交界处全层胃组织牵入线钳内,关闭线钳结扎胃组织。
Wilson-Cook缝扎系统是将胃食管交界处组织通过内镜负压吸引吸入缝扎囊内,用穿刺针穿透囊内组织并结扎完成。折叠法本身并不增高LESP,其可能机制是由于在胃食管交界处形成活瓣,增加了食管抗反流功能,其他潜在机制还包括:减小His角﹑降低贲门-胃底顺应性﹑减少LES松弛和静息压力,最终达到增强胃食管抗反流屏障,减少胃食管反流目的。
关于折叠法治疗GERD的报道,目前仅有Bard EndoCinch方法的数据,多为摘要形式发表。这些数据均显示,该方法可减少TLESR发生次数和酸暴露时间,但仅有少数患者可完全恢复正常。Filipi等进行的一项多中心研究是唯一以全文形式发表的文章,研究者对64例GERD患者行Bard EndoCinch折叠法治疗,随访6个月,所有患者症状积分显著下降,酸反流次数及时间亦显著减少,患者LESP无显著改变,其主要不良反应包括套管置入所致的咽喉部黏膜撕裂﹑缝扎部位渗血,保守治疗后均可恢复,极少数患者可出现缝扎部位穿孔,经抗感染治疗可缓解,2例患者因套管置入出现缺氧表现,吸氧治疗后缓解。而Chuttani对经折叠法治疗12周后的动物缝扎部位解剖病理观察发现,仅见少许淋巴细胞浸润,无脓肿形成,表明折叠法是一种治疗GERD的安全有效的方法。
GERD的内镜下治疗作为一种新兴的治疗手段,国内尚无文献报道,根据现有的国外文献报道,已显示出一定的安全性和有效性。但从以上综述我们可以发现,由于该方法使用时间较短,随访时间最长亦不过1年,其长期疗效和并发症还需进一步随访观察,同时由于大多数研究均未设置空白对照组,因此其安慰效应尚不能完全排除,今后还有许多工作有待开展。
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