眼缺血综合征一例

这是我最近会诊的一例眼缺血综合征患者的病例分享。希望对刚刚踏入眼科的年轻人对该病的了解有所帮助。

会诊患者为我院神经内科住院76岁老年男性。

患者1月余前无明显诱因出现头晕，自测血压90/50-60mmHg，稍作休息后症状缓解，未予诊治。后1月来头晕间断发作，体位急剧变化及仰头时加重，监测血压波动于较低水平，遂就诊我科并以“头晕待查”收治入院。入院时神清，精神可，间断头晕，体位变化时发作，右眼视力下降，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，饮食正常，夜眠可，大便1-2日1行，软便，小便可。2024.3.22-3.29于安贞医院住院期间诊断“不稳定型心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架置入状态 高血压病3级（极高危）2型糖尿病 高脂血症 股动脉粥样硬化术后 下肢动脉粥样硬化闭塞症 肢体动脉粥样硬化伴间歇性跛行”。2024-5-7我院眼科诊断“视神经萎缩，糖尿病性增殖性前期出血性视网膜病，白内障，屈光不正，虹膜睫状体炎”。查体情况：专科查体：意识清楚，粗查认知：注意力正常，记忆力、定向力、执行功能、计算力无明显减退。右眼球结膜充血水肿，右瞳孔无对光反射，左眼球结膜无水肿，对光反射灵敏，眼球各向运动充分及边，可见水平方向轻微眼震。（2024-05-07东直门医院国际部）视力指数。左眼0.5，眼压右眼12.0，左眼9.0，右眼结膜充血++++，角膜不染色。前房正常深浅，眼底A/V=1/3双眼底看见散在充血及渗出，右眼视盘色浅，黄斑组织不清。晶体轻度混浊。检查结果：待回报初步诊断：1.头晕待查 后循环缺血？低血压？ 颈椎病？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛 冠状动脉支架置入状态 3.高血压病3级（极高危）4.2型糖尿病 5.高脂血症 6.股动脉粥样硬化术后 7.下肢动脉粥样硬化闭塞症 肢体动脉粥样硬化伴间歇性跛行8.视神经萎缩 9.糖尿病性增殖性前期出血性视网膜病 10.白内障 11.屈光不正 12.虹膜睫状体炎

会诊目的及要求：（冠脉）支架植入术后10余日自觉右眼视物模糊，现右眼视物模糊加重，伴眼底出血，可见右眼结膜充血水肿，现阿司匹林肠溶片100mg qd po及硫酸氢氯吡格雷75mg qd po抗血小板聚集，近两日查HGB呈下降趋势，特请贵科会诊指导进一步诊疗。

会诊记录如下：

心脏支架后一个月。正在双抗。右眼痛、视力下降一个月余，伴右半侧头痛。否认疱疹。曾4月底在同仁医院诊断“右虹睫炎，右玻血？右继发性青光眼？”，并行右结膜下注射地塞米松qd 5次，并予典必殊滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液点右眼，后又诊断视网膜血管阻塞。否认既往眼病史，否认既往体位性一过性黑朦，否认右眼突然视力下降史，否认既往感觉或运动障碍等中风病史。否认今日使用散瞳眼药。糖尿病近30年。查：右25.1mmHg，左11.8mmHg（2024-5-9 13:26:18）。电脑验光：右-1.25DCX2°=HM/40cm，左+0.25DS/-0.75DCX103°=0.8-。右眼球结膜混合充血2+，右眼球结膜水肿2°，无分泌物，左眼无充血或分泌物。双眼无明显眼球突出或内陷。右眼角膜清，下方弥漫细小尘状Kp，PAC=1CT，浮游细胞4+，闪辉3+，虹膜纹理尚可，右瞳孔散大直径约6mm、直接间接光反射消失，右眼瞳孔缘明显可见广泛新生血管，晶体N3C1P1，玻璃体尚可，右眼视盘似可，网膜动脉细，静脉部分扩张，但无明显迂曲，网膜广泛散在出血斑点，黄斑中心凹反光消失，似有棉絮斑；左眼角膜清，Kp（-），PAC=1CT，浮游物、闪辉（-），虹膜、瞳孔正常，晶体可，小瞳孔+90D左眼玻璃体似可，视盘正常，网膜大致可，少许玻璃膜疣，黄斑可。左眼快散：左眼玻璃体少许星状小体，眼底大致同上述，偶见上方网膜一微血管瘤，未见其他异常。黄斑OCT：右眼明显视网膜变薄，且内侧网膜萎缩变薄为主并内层网膜结构模糊不清；左眼黄斑区可见局限色素上皮萎缩高透光并其上方椭圆体带断裂、外颗粒层萎缩，符合萎缩性黄斑变性。黄斑OCTA：右眼黄斑区血流信号存在但弱，左眼黄斑区血流信号尚可但视盘上下方血流信号弱。GAT右26mmHg，左17mmHg（2024-5-9 14:10:03）。房角镜：右眼下方房角明显房角积血，余各象限房角似W，但上方及鼻侧明显可见大量房角新生血管，颞侧房角新生血管未能看清。左眼各象限房角均为W，未见其他异常，色素2级。

双眼彩色眼底照相

双眼黄斑OCT及黄斑厚度分析。

右眼黄斑OCT录像

左眼黄斑OCT录像

右眼黄斑视网膜全层OCTA血流分析

左眼黄斑视网膜全层OCTA血流分析

印象：1、右眼新生血管性青光眼（房角开放期） 2、右眼眼缺血综合征可能性极大 3、左眼老年性萎缩性黄斑变性 4、左眼糖尿病性视网膜轻度非增殖期（左眼糖网中华医学会分期1期）

随意给与患者相应的抗青光眼药物治疗并且 眼压控制良好，但患者仍存在明显的右眼隐痛、右侧头痛，并且夜间明显，考虑为右侧颈内动脉闭塞缺血性疼痛。结合患者血沉、CRP正常，不考虑巨细胞动脉炎。

之后患者被安排做了CTA血管检查，图像如下。

CT所见： 右颈总动脉开口于头臂干，右颈总动脉管壁可见多发钙化斑块，右侧内动脉、颈外 动脉分叉处可见钙化斑块伴重度狭窄；右侧颈内动脉可见钙化斑块，局部可疑重度 狭窄。左颈总动脉开口于主动脉弓，左颈内动脉、颈外动脉分叉处可见高密度影钙 化斑块伴重度狭窄，左侧颈内动脉可见钙化斑块伴中度狭窄。双侧大脑前动脉及大 脑中动脉未见明显异常。右侧椎动脉开口于右锁骨下动脉，左椎动脉开口于左锁骨 下动脉，双侧椎动脉起始部钙化斑块伴重度狭窄；基底动脉粗细不均，未见明显狭 窄。 CT诊断： 符合头颈部血管动脉硬化表现： 1、双颈内动脉、颈外动脉分叉处钙化斑块伴重度狭窄，双侧颈内动脉可见钙化斑块 ，局部可疑重度狭窄； 2、双侧椎动脉起始部钙化斑块伴重度狭窄；

床边由我亲自给患者做了个双眼的彩色超声CDI检查以排查右眼眼动脉是否存在逆向血流。视频如下，证实患者右眼的确存在眼动脉逆向血流，做实了右侧颈内动脉闭塞导致右侧眼缺血综合征的诊断。

进一步神经外科给予患者进行了DSA检查，如下。

OA，眼动脉，远端无正常灌注。ICA，颈内动脉，可见起始处连续多处严重狭窄。ECA，颈外动脉，其分支为眼眶提供了代偿供血，眼缺血综合征眼动脉逆向血流的解剖基础。

神外老师提到了这例患者的一个重要的体征，患者左眼眼眶可以听到明显的血管杂音，而右眼眼眶并未听到类似的血管杂音。其原因是右侧颈内动脉以及完全狭窄闭塞，因而无法形成血管杂音，而左侧颈内动脉随狭窄但仍有血流通过（左侧眼动脉正常血流方向可以佐证）因而形成血管杂音。（此患者左侧颈内动脉日后恐怕也会因动脉硬化闭塞导致同右侧类似的闭塞，应密切观察评估。）

这例患者已在神经外科完成了右侧颈内动脉支架治疗。

要点总结：

1. 双眼糖网严重不对称，应高度怀疑有无眼缺血综合征。
2. 观察到视网膜内层萎缩应高度怀疑有无眼缺血综合征。
3. 眼缺血综合征时可以听到 血管杂音，但完全闭塞时可以没有血管杂音。
4. 简单的眼部CDI（彩色多普勒超声成像检查）可以帮助确定眼缺血综合征。
5. 老年患者的动脉闭塞性疾病应常规排除巨细胞动脉炎。
6. 眼缺血综合征需要MRA、CTA或者DSA检查评估，根据患者及医院能力，尽快行颈内动脉内膜剥脱或支架治疗。否则患者会有非常高的卒中风险。
7. 眼科、神经内科、影像科、神经外科等相关科室通力合作是患者相对良好预后的重要支柱。

洋洋洒洒写了这么多，希望在您阅读后的确有所收获。不当之处，多多指教。正值端午佳节，也祝愿所有白衣天使以及所有患者端午安康，万事如意。