病例青年男性右侧肢体乏力半年余

病例信息

患者陈**，男，40岁。因“右侧肢体活动障碍半年”入院。

患者半年前无明显诱因发现右侧肢体乏力，僵硬感，具体表现为现在走路稍有拖曳感（自诉），行走迟缓，写字慢，无肢体抽搐等不适。当时未重视未治疗，近半年来患者上述症状有所加重，曾至多个医院就诊，查2024.6.2头颅CT：目前颅脑CT平扫未见明显异常，必要时MRI进一步检查。 颈椎曲度变直；颈椎骨质增生。 颈2/3-6/7椎间盘轻度突出，建议结合MRI检查。2024.6.3颈椎mri：颈3/4-6/7椎间盘向后突出伴相应节段脊髓信号欠均匀，请结合临床并复查。 颈椎退行性变。2024.6.4肌电图：目前四肢神经肌电图检测未见明显异常。无明确诊断。现为求进一步就诊，遂至我院就诊。拟以“上运动神经元综合征”收治入院。

查体发现：体温:36.7℃，脉搏:70次/分，呼吸:18次/分，血压:116/74mmHg。四肢肌张力增高，右侧肢体肌张力增高明显，右侧鼻唇沟略浅，四肢腱反射活跃，共济基本正常，Finger tapping阳性，反复握拳试验阳性，余无专科阳性体征。

分析处理

目前上级医生有三个鉴别思路：①上运动神经元病，②早发型帕金森病，③脊髓小脑共济失调。考虑患者有肌张力增高、运动迟缓表现，肌电图阴性，无类似疾病家族史，目前考虑早发型帕金森病，现给予美多芭片0.25g 0.5# TID 试验性治疗，这几天观察，后续会更新效果。同时谈基因检测，患者表示现考虑。

总结与讨论

作为学习，我在uptodate以及其他学习平台上检索一些资料，供自己和大家学习。

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一种常见的神经系统退行性疾病，随着年龄的增长，其患病率逐年增高[1]。尽管PD目前多见于老年人群，但近期有研究发现，有些患者的发病年龄早于50岁，称之为早发型PD(early-onset Parkinson's disease，EOPD)，占PD的5%~10%[2,3,4]。根据发病年龄，EOPD可进一步分为青少年型帕金森综合征(juvenile parkinsonism，JP）和青年型帕金森病（young onset Parkinson's disease，YOPD)：JP是指发病年龄<21岁的EOPD，而YOPD是指发病年龄≥21岁的EOPD。与原发性PD(idiopathic Parkinson's disease，iPD）或晚发型PD(late-onset Parkinson's disease，LOPD）相比，EOPD的发病年龄早，病程长，临床表现异质性大，症状相对不典型，易被忽视和误诊；虽对小剂量左旋多巴制剂的反应好，但更容易出现运动并发症。《早发型帕金森病的诊断与治疗中国专家共识》

临床表现

EOPD具有iPD的一般临床特征，也具有其自身特点。

EOPD的发病年龄较早(≤50岁)，最早可于7岁发病；病程长且疾病进展缓慢。发病年龄越大的患者，其临床表现越趋近于iPD；发病年龄较早的患者，其临床表现相对不典型。多数患者对左旋多巴制剂的反应良好，但异动症和症状波动的发生率高且出现较早。

运动症状

EOPD具有运动迟缓、肌强直、静止性震颤及姿势步态异常等iPD的运动主征，症状可有晨轻暮重、睡眠休息后减轻现象。EOPD的首发症状以运动迟缓多见，也可以肌张力障碍为首发症状。EOPD以强直少动症状为主要表现，静止性震颤、早期平衡功能障碍相对少见；部分患者可伴有肌张力障碍，多见于足部或下肢的局灶型肌张力障碍。

非运动症状

EOPD也会出现不同程度的非运动症状，包括神经精神症状、睡眠障碍、认知功能障碍、便秘等，以抑郁、不宁腿综合征、成瘾行为较多见，而认知功能障碍、神经精神症状、幻觉等相对少见，嗅觉功能相对保留较好。

-----------我们的患者目前嗅觉、精神、认知、睡眠正常，主要以运动系统为主----------

辅助检查

血清学检查

血清铜、血清铜蓝蛋白等检查有助于与肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)鉴别诊断。

电生理检查

肌电图震颤检测有助于震颤频率、振幅、类型的分析与评估。

嗅觉评估

Sniffin's Sticks测试等有助于嗅觉功能评估。

神经影像学检查

结构性颅脑CT和MRI常规序列检查在EOPD患者中无特征性改变，但是对于EOPD与HLD、脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia，SCA)、亨廷顿病(Huntington's disease，HD)、脑组织铁沉积神经变性病(neurodegeneration with brain iron accumulation，NBIA)等的鉴别诊断具有一定价值。

--------目前等待基因检测，SWI已经安排，今天叶酸检查阴性，铜蓝蛋白检查阴性------

拓展：

帕金森病是帕金森综合征的主要原因，而后者是一种表现为静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势不稳的综合征。帕金森病是成人最常见的神经变性疾病之一，也是全世界神经系统发病和死亡的主要原因。

帕金森病的临床特征部分源于基底节(包括中脑黑质)中产多巴胺的神经元进行性变性，但非多巴胺能神经元变性也与许多运动和非运动症状相关。因此，多巴胺耗竭和其他神经递质丢失是典型运动表型的原因，也是影响功能和生存质量的各种非运动和神经精神表现的原因。

大多数情况下，帕金森病神经变性的病因或触发因素仍不清楚。然而，随着对基底节解剖和功能的不断探索、对神经病理学和神经化学异常的了解加深，以及对遗传性和实验性帕金森综合征的研究，这一领域取得了显著进步。

病理生理学：帕金森病的核心缺陷是基底节多巴胺耗竭，这导致其与丘脑和运动皮质的连接遭到严重破坏，引起典型的帕金森体征(运动迟缓和强直)。

病理学：帕金森病患者的脑部通常可见色素脱失、神经元丢失以及神经胶质增生，特别是在SNc和脑桥蓝斑中。神经元变性也存在于延髓迷走神经背核和其他脑干核团中。

总结与推荐（见于uptodate）

流行病学–帕金森病是成人最常见的神经变性疾病之一，也是全世界神经系统发病和死亡的主要原因。在40岁及以上的成人中，估计患病率为0.3%。

帕金森病发病率从40岁开始随着年龄增长稳步上升，男性发病率更高，尤其是50-60岁时。研究一致发现，摄入咖啡因、体力活动和吸烟与帕金森病风险较低相关。支持帕金森病与多种环境暴露(例如，空气污染、农药、金属)相关的证据还不够明确。

病理生理学–帕金森病的临床特征(即运动迟缓、强直和震颤)是由基底节(包括中脑黑质)中产多巴胺的神经元进行性变性所致 。多巴胺耗竭是典型运动表型的原因，也是影响功能和生存质量的各种非运动和神经精神表现的原因。

病理标志–帕金森病患者的脑部可见色素脱失(神经黑色素缺失所致)、神经元丢失以及神经胶质增生，特别是在中脑黑质致密部(SNc)和脑桥蓝斑中。这些区域也有Lewy小体，其为神经元核团内的圆形嗜酸性胞质内包涵体，α-突触核蛋白染色呈阳性。

发病机制–帕金森病神经变性的确切机制尚未明确，但很可能涉及一系列事件，包括遗传因素与环境因素的相互作用、蛋白质加工异常、氧化应激、线粒体功能障碍、兴奋性毒性、炎症、免疫调节和其他机制 。

遗传–虽然大部分帕金森病病例似乎是散发性的，但也有与核基因和线粒体基因相关的单基因型帕金森综合征(命名为PARK1到PARK23)。

GBA1基因的纯合致病变异是戈谢病的病因，而该基因的杂合致病变异是看似散发性帕金森病患者中最明确的风险等位基因。其他溶酶体基因也被认为是风险等位基因。