病例咳嗽3月，胸闷、气急半月，初看CT以为他感染了HIV，结果4天后肺部CT吸收干净了？

春节前的一天，同事们都准备着要过新年了，能安排出院的病人也都办理了差不多了，可是下午突然接到急诊室打来的电话，说有一个30多岁的男性患者得了一个怪病，影像上看很诡异，让我去会诊。

患者主诉：咳嗽3月，加重伴胸闷气急半月。

3月前患者无诱因下出现咳嗽、少量白粘痰，夜间加重，无发热、胸痛、咯血，无鼻塞流涕，无头痛头晕，自服复方甲氧那明，未见好转。半个月前患者上述症状加重，伴胸闷气促，活动明显受限，但无端坐呼吸，仍未就诊。3小时前因胸闷气促明显加重，到我院急诊，胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影（如下图）。

我简单了解了患者的情况，患者从事销售工作，平时没有烟酒嗜好，但目前单身没有结婚、也没有恋爱对象。有高血压病史4年了，平时没用药，血压也没有监测，平时也没有体检。

查体：体温36.1度，脉搏132次/分，呼吸22次/分，血压230/133mmHg，肥胖外观，体重100kg，身高172cm，急性面容，体位自主；双肺叩清音，呼吸音清，双下肺细湿罗音；心界无扩大，心律齐，各心瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

查看了急诊室的化验

• 血常规：WBC10.3*10⁹/L，中性粒细胞65.8%，淋巴细胞29.3%，血红蛋白166g/L，CRP1.3mg/L 
• 急诊生化：AST55U/L，A39g/L，葡萄糖15.15mmol/L，LDH288U/L； 
• 肌钙蛋白I 0.05ug/L，
• B型脑钠肽237pg/ml（参考0-100）
• 血气分析：pH7.395，PaO₂ 64.7mmHg，PaCO₂ 32.8mmHg，碱剩余-4.1mmol/L
• 流感+新冠核酸：阴性；
• 
  

当我看完这些资料后，最初的印象是这个患者有没有可能是HIV感染（或者说是AIDS病人），因为前不久，我们科刚刚收治了一个类似影像的患者。患者只有父亲有一旁陪伴，我支走患者父亲，小声地问患者有没有不洁性生活史，回答是否定的。

虽然我们已经抽血检验HIV抗体，但要等到第二天下午才能出结果，可能如果是耶氏肺孢子菌感染，经验性用药就要糖皮质激素联合复方新诺明。但是，通常PJP感染患者，C反应蛋白会增高，而这位患者则正常。另外患者BNP增高提示有心功能不全，难道肺部弥漫的磨玻璃影会是肺水肿？

认真查看CT，发现患者肺部可以见到小叶间隔增厚（如下图，红线所指）和增粗的肺血管影（如下图，绿线所指）

于是，我考虑患者应该是急性心功能不全导致的肺水肿，立即安排病人住院，将患者的血压迅速控制下来，然后给予速尿针和螺内酯片利尿，沙库巴曲缬沙坦既降压又能改善心功能，恩格列净控制血糖的同时也能改善心功能。

第二天，相关检查结果陆续回报，糖化血红蛋白9.7%，HIV抗体阴性，甲状腺功能和免疫功能检测均是正常。心超显示“左房增大（前后径4.7cm），其他房室腔大小正常；室壁厚度正常，二尖瓣前后叶呈镜像；轻度二、三尖瓣反流。”

第三天患者的血压、心率和指脉氧（不吸氧情况下）均已恢复正常，咳嗽、气急症状均有明显改善，BNP第六天恢复正常：

我们在第五天给患者安排了肺部CT复查，结果出乎我们的意料，肺部病灶已完全吸收干净了，也反证了我们之前的判断。

这位患者是比较罕见的以弥漫磨玻璃样改变为特征的肺水肿，如果只是盯着磨玻璃样改变和患者咳嗽气急症状，是比较容易与PJP相混淆的，但PJP的影像通常没有小叶间隔增厚和肺血管影增粗。

感悟：在形成对一个患者的诊断时，我们可能会先形成若干个假设诊断，有些疾病有典型的影像表现，但有时候也会和其他疾病有类似表现。因此，我们要关于同中求异，看看有什么细微之处的不同。同时我们要注意将症状、体征和实验室检查结合在一起分析，不要匆忙下结论，也不要仓促用药，而是有条不紊、思维缜密进行分析和处理。正所谓，把每一个病人都处治好，把每一个病例尽可能做成完美的案例，是我一直以来的追求。