腹腔镜下前三角优先入路胆囊切除术在急性胆囊病例中的实践应用（完整视频）
患者某凤楼，男，32岁，ID：？因“上腹部疼痛不适4天余”入院；否认既往患病史；查体：上腹及右上腹部压痛明显，Murphy（+++）。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。完善术前准备后，于2024.06.06 09：00全麻下行“LC”。此次手术难复系数2颗星“🌟🌟”（最高值5），手术顺利，手术时长40min。
图片（1）进镜探查“第一印象”。
图片（2）：前三角影像，由于胆囊急性炎症，胆囊颈部结石嵌顿，囊内胆汁排出受阻，胆汁淤积，胆囊肿胀，胆囊颈及壶腹部饱满，三角区浆膜及其下脂肪组织水肿增厚。
图片（3）胆囊前三角入路优先，前后三角结合“镂空”胆囊三角区。
图片（4）：可吸收夹，分别夹闭胆囊动脉，胆囊管近段、距胆总管5mm处上夹1枚，胆囊管壶腹侧上夹1枚，确认施夹牢靠。若怀疑施夹欠稳，需术者果断再施1夹，双夹确保夹闭确切牢靠，否则就有术后出血及漏胆的风险。
图片（5）用剪刀切断胆囊管，离断时切忌用电刀电凝离断胆总管，尤其是对一些单纯胆囊病例，非急性期，由于部分病例三角区浆膜下脂肪组织缺乏，电凝传导热可能存在热损伤胆道风险。
图片（6）：胆囊动脉需电凝钩电凝切断，原因是胆囊脉血管虽然近心端夹闭，由于远段胆囊体内血管余血及可能存在细动脉交通支，若单纯剪刀离断，则会存在残血污染术野的可能。
图片（7）胆囊管及胆囊切除离断端，腔镜夹夹闭安稳。
图片（8）顺行切除胆囊。
图片（9）对于一些水肿严重病例，无法实现完整切除胆囊者，强行切除会造成不必要的肝脏损伤出血；可实施保留胆囊床胆囊壁的胆囊大部分切除术，这样如此操作，安全规避风险及疗效与全切胆囊病例无差异。
图片（10）胆囊切除标本移除后手术区域总体图像，包括胆囊床、胆囊管及胆囊动脉断端、肝门、R沟、操作过程胆总管、手术操作后影像等等，都透露着手术质量、安全及操作水平信息，经验丰富者，会由此“像”对于操作全程了然于心。
图片（10）：切除胆囊标本体内观。
视频（1）：“探查”很重要。我们应重视每一台手术，重视每一例LC手术操作病例，在进镜时用3分钟探查是非常必要和重要的，也不失为明智之举。
进镜后，“胆囊区域自然观”是术者第一视角、印象，通过这一瞥，有经验的术者则已经能判断该例手术的总体情况，同时预判手术难度，在心中规划手术策略，做到手术尽优。每次手术探查结合术中实践操作，反复斧正每次实况与推测，细细品味，提高实战综合技能。
笔者习惯每次探查前均准备一张腔镜纱布条，右手夹持，保护探查脏器，避免不必要的损伤，同时可用于黏连时钝性游离，提高探查效率。
左手腔镜钳提拉胆囊体，显露胆囊三角区域，一瞬间：胆囊体大小、水肿及胆囊张力情况、胆囊与肝脏结合面大小、结合部深浅状况、胆囊壶腹、胆囊颈、胆总管、胆囊前及后三角、R沟、肝门、失状部、胆囊轴与中线失状平面的夹角大小等等，宏观与局部，所有信息快速的大脑中处理、优化决策，调整具体操作方案，格物致知、物我两忘，纯然最高境界。
重视探查从此次手术开始。
视频（2）：“胆囊减压”可分为“主动减压”与“被动减压”。
此类水肿张力高的胆囊，笔者曾用左手抓钳“钳夹夹持情况”来间接评估胆囊肿胀严重程度，在什么样的程度考虑胆囊减压，即：“胆囊减压下限评估标准”。
该例手术若非减压亦可完成手术操作，但在“主动减压”后，胆囊体张力减小，利于左手胆囊抓钳抓持、牵拉显露手术野，同时减压后祛除了胆囊颈及壶腹张力，“占位效应”解除，利于胆囊三角区的解剖。
“被动减压”是在有胆囊减压指征病例，未采取事前“主动减压”，在切除过程中，胆囊损伤破损，胆囊腔内容物外溢，被迫“变相减压”；不得已而为之，有时会令术者措手不及，尤其是初学者，还有溢出物污染术区及腹腔，影响手术进一步操作，延长手术操作时间，部分术者会由此手术画风大变，可能和术者“不良手术心境”有关。
主动减压一般不会造成术区污染等情况，一切操作都在术者心理预期及操控之内，所以更显游刃有余，规避“被动减压”的狼狈，接下来的手术也就顺水行舟，顺利进行。
“减压的位置”：笔者一般选择胆囊底部贴近肝缘处，如此这样选择减压孔，由于重力作用减压后残余的内容物兜容于胆囊袋中，在手术操作时不易益出，污染术野影响操作。部分术者亦可选择“八”字缝合减压孔。
亦可选择穿刺针行胆囊减压，但对于胆汁粘稠及囊内感染、泥沙样结石病例，针刺减压受限制。
“前三角优先入路”胆囊切除，首先顺胆囊壶腹肝总管隐裂弧形切开浆膜，若隐裂不明显，可用左手抓钳钳夹住胆囊体与胆囊颈交界处，轻轻牵动，即可明确“隐裂”位置所在。
电钩法用锐性+钝性游离结合的方式解剖胆囊三角，如视频点滴、逐层深入，直至发现胆囊动脉及胆囊管所在位置；初步雕琢胆囊前三角内的脂肪组织及纤维组织。顺势弧形切开胆囊管被覆及后三角区域浆膜，直至胆囊体肝缘的下三分之一的位置。
用“局部解剖视野宏观思想化”方法+前后三角结合“镂空”三角区域内除胆囊管及胆囊动脉的其它脂肪及纤维组织。若发现解剖变异，切勿伤及，镂空三角区后，亦利于辩识解剖变异的诊断及可有效防止造成胆道损伤。
在该胆囊三角水肿病例中，利用电钩钝性+锐性点滴游离结合吸引器微吸引+柔和钝性剥离的方法，更游离于实现裸化三角区的目的，且可避免电刀锐性游离时的意外出血。
在初具胆囊动脉及胆囊管形像时，此时可用分离钳钝性分离，以实现胆囊三角区达到“CVS”标准。
备注：“CVS（critical view of safety）”称“关键安全视野”，此概念是Strasberg等在1995年提出的LC手术的黄金准则，作为LC的标准操作流程。CVS是指确认手术安全性的最重要的术野，其内容包括：（1）彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织。（2）游离胆囊床的下1/3部分（即胆囊颈部壶腹部附着于肝脏上的白色纤维组织间隙），暴露胆囊平面。（3）目视下“有且仅有”两个解剖结构进入胆囊，即胆囊管和胆囊动脉。只有上述3点同时满足才复合达CVS 要求。CVS的前提是360度视角的解剖分离，其对于不可预见的胆管解剖变异及急或慢性炎症导致的困难解剖分离较其他显露方法更具优势。
视频（3）游离解剖胆囊三角区域出血应对策略（待补充）。
视频（4）腔镜下胆囊床游离切除技巧（待补充）。
图片（11）：胆囊切除标本。
图片（12）：胆囊标本剖面及腔内结石。
感悟：腹腔镜胆囊切除技术既是肝胆外科医生的基本功，又是肝胆外科手术技术的天花板。肝胆外科医生均由持镜开始，LC起步，渡过学习曲线，操作技术逐渐熟练，手术质量持续提高，所需手术时间不断缩短；同时进一步的开始肝胆外科的其他腔镜手术操作；幸运的肝胆外科医生没有遇到“胆道损伤”；而一部分医生却因腹腔镜胆囊切除术中“胆道损伤”轻者赔款、吃官司，重者因此不得不另寻出路，而葬送前程。这也都不足以补救患者所受的伤害。少数轻者需胆道一期修补、置管引流，此种处理仍面临远期胆道狭窄的风险；大部分胆道损伤者需行“改道”Roux-en-Y胆总管空肠吻合术；再重者改道切肝，仍有一部分胆道损伤伴肝动脉、门静脉血管损伤者，被迫需行肝移植才能苟延续命，有的患者则因此经历反复多次修复手术，最终还是丢了性命。
就肝胆外科而言，腹腔镜胆囊切除术是肝胆外科医生的“四个基础”；一、肝胆外科解剖学基础；二、肝胆外科医生手术操作入门基础；三、肝胆外科肝脏、胆道疾病肝切除手术入路基础；四、肝胆外科医生成长的基础。
手术有风险，尤似双刃剑；精练常思总经验，祛病救疾开心颜。
2024.06.08 15：29
第 83 期病例榜第 4 名
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肝胆外科最后编辑于 2024-06-08 · 浏览 1.7 万
