病例确诊右侧甲状腺乳头状癌未行手术16个月后发现侧颈淋巴结转移--侧颈淋巴结清扫术

患者女性，43岁。

患者2020年体检发现双侧甲状腺结节，无恶性提示，未行进一步诊治。2022年9月体检提示右侧甲状腺结节拟CTIRADS 4a类，建议进一步检查。遂至当地医院就诊，口服药物治疗，定期复查，未见结节缩小。2023年4月就诊于当地附属医院，行右侧叶中部甲状腺结节穿刺提示：涂片见较多呈乳头状排列上皮细胞，大小不一，畸形明显，核内包涵体易见。提示：甲状腺乳头状癌（TBSRTC-V级，请结合临床）。患者未行手术治疗。2024年1月就诊于瑞金医院，行彩超提示右颈VI区、IV区淋巴结考虑转移，遂行右侧颈IV区淋巴结穿刺活检，提示：见异形细胞、淋巴细胞，倾向甲状腺乳头状癌转移。检测到BRAF 突变c.1799T＞Ap.V600E突变丰度约为1%。病程中，右甲肿块逐渐增大，患者无声音嘶哑，偶有饮水呛咳，无突眼，无颈部疼痛 ，无吞咽呼吸不适，无怕热多汗，有心慌手抖等不适。建议手术治疗。拟诊“甲状腺恶性肿瘤”收治入院。 

既往：体健； 否认甲状腺疾病史、否认颈部放射史，2017年7月行剖宫产，否认外伤史。

查体：颈部对侧，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿物，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

术前检验：患者血细胞分析、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫系列、尿便常规检测均正常；

甲状腺功能：TSH：2.1713uIU/ml（0.3500-4.9400）；T3：1.56nmol/L（0.54-2.96）；T4：93.57nmol/L(（62.67-150.84）；FT3：4.14pmol/L（2.43-6.01）；FT4：11.97pmol/L（9.01-19.04）；TGAb:1.44IU/ml（＜4.11IU/ml）；反三碘甲腺原氨酸rT3:78.00ng/dl（20-95）；TG：27.500ng/ml（3.5-77）；TPOAb：0.29IU/ml（＜5.61），促甲状腺素受体抗体（TRAb）:1.10IU/L（＜1.75），降钙素：3.74pg/ml（＜10pg/ml）。

甲状旁腺激素：55.2pg/ml（15.0-68.3）。

血清钙：2.41mmol/L（2.00-2.52）。

25羟基维生素D：39.51nmol/L（＞50）。

癌胚抗原：1.26ng/ml（≤5）。

术前检查：

心电图：正常心电图。

喉镜：双侧声带运动正常。

甲状腺彩超：于右叶甲状腺中下极背侧可见一左右径12.6mm，前后径11.8mm，上下径14.9mm团块，紧贴背侧包膜，水平位（0分）生长，边缘不规则（1分），内部结构实性（1分），呈低回声（0分），可见点状强回声（微钙化可能，1分），可见粗钙化强回声，CFI示团块呈边缘为主型血供，血供稀少。 于右叶甲状腺下极腹侧可见一左右径3.0mm，前后径4.5mm，上下径2.9mm团块，紧贴腹侧包膜，垂直位（1分）生长，边缘光整（0分），内部结构实性为主（0分），呈低回声（0分），未见明显点状强回声，CFI示团块呈边缘为主型血供，血供稀少。 右侧甲状腺中部背侧可见一个等回声, 大小约9.2×2.9×18.0mm，形状呈椭圆形，内部回声欠均匀，边缘光整，边界尚清，未见明显声晕，内部未见明显点状强回声，后方回声无明显变化，CDFI示其内血供程度低。 右侧颈部淋巴结：VI区，中度可疑，大者8.5×3.8 mm；II区，正常显示；III区，正常显示；IV区，中度可疑，位于颈静脉后方多个，最大之一约7.2×3.4mm，内见点状强回声；V区，正常显示。

检查意见：右侧甲状腺中下极背侧实质性结节：拟C-TIRADS 6类，外院已行FNA；右侧甲状腺下极腹侧实质性结节：拟C-TIRADS 4A类(1分) ；双侧甲状腺结节，拟C-TIRADS 2-3类，请结合临床；右侧甲状腺中部背侧结节样病灶，甲状旁腺来源待排，请结合临床；右侧颈部VI区、IV区淋巴结异常：转移性淋巴结中度可疑，建议FNA。（见图1-5）

右侧中下极背侧肿瘤

右侧中下极背侧肿瘤，肿瘤内部血流少

右甲中部背侧结节，可疑甲状旁腺来源

右颈VI区淋巴结，考虑转移

右颈IV区淋巴结，考虑转移

甲状腺增强CT：双侧甲状腺大小、形态未见明显异常，双侧甲状腺密度欠均匀，右侧甲状腺中下极背侧见结节状低密度灶，大小范围约14mm×13mm，内见点状高密度影，增强后轻度强化。左侧甲状腺见结节状低密度灶，径约4mm，增强后强化不明显。 气管形态正常。其它颈部软组织无明显异常。双侧颈部数枚淋巴结显示，右侧颈部IV区淋巴结稍大或异常。

放射学诊断：双侧甲状腺结节，优势结节位于右侧甲状腺中下极背侧。双侧颈部数枚淋巴结显示或稍大。请结合临床及其他检查，随诊。（见图6-7）

颈部增强CT可见右甲中部背侧肿瘤；肿瘤与食管间隙缩小，考虑侵犯神经可能

术前PTH、血钙未见异常，不考虑右甲背侧结节甲状旁腺来源，未进一步行MIBI检查。

完善术前准备后行右甲+峡部切除，清扫右中央组、右侧侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫术。

    右甲+峡部切除：翻起甲状腺，腺体下极显露喉返神经，探查神经信号良好，向上走行至入喉处，见肿瘤与喉返神经入喉处粘连紧密，喉返神经呈弓背抬高状，刀片锐性分离，保护神经，完整切除右甲+峡部。再次神经监测显示动作电位电位振幅无明显下降。 标本送冰冻。冰冻病理回报：右甲及峡部：乳头状癌 。 继续清扫喉前淋巴结及右中央组：ⅥA、ⅥB（右喉返神经背侧）区淋巴结。（见图8）

仅专业人士可见

去登录

术中见右侧肿瘤粘连、侵犯右喉返神经，右喉返神经入喉段上抬（箭头处）

    清扫侧方淋巴结：游离右侧胸锁乳突肌，暴露颈血管鞘，沿颈内静脉走行，电刀仔细分离，分支细致结扎，向上游离淋巴脂肪组织，直至二腹肌水平，完全暴露颈内静脉至分叉处。显露副神经，清扫Ⅱ（a+b）区、Ⅲ区淋巴结，游离C2、C3神经根，清扫C2、C3神经根间淋巴脂肪组织，完整保护，游离肩胛舌骨肌，分离IV区淋巴脂肪组织。细致清扫，显露后方颈横血管、膈神经。游离胸锁乳突肌外侧，解剖暴露C4神经根及其分支，清扫V区淋巴结，辨认颈外静脉，臂丛神经，完整保护。清扫锁骨上淋巴结脂肪组织及胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间淋巴结。标本送病理。探针监测迷走神经、副神经等，信号良好。 创面严密止血，查无淋巴漏，右颈血管旁置十字引流管一根，接负吸球。逐层关闭切口。术毕。 （见图9、10）

仅专业人士可见

去登录

右侧颈清扫术后拉钩拉开胸锁乳突肌：1.副神经；2.C2神经；3.C3神经；4：颈内静脉；5.肩胛舌骨肌

仅专业人士可见

去登录

拉钩拉开胸锁乳突肌显露V区：1.颈内静脉；2.肩胛舌骨肌；3.颈横动脉

术后第1日复查：

甲状旁腺激素：22.4pg/ml（15.0-68.3）。

血清钙：2.19mmol/L（2.00-2.52）。

术后恢复良好，无声音嘶哑，无手足麻木，无饮水呛咳，无淋巴漏。术后第4天带管出院。术后7天，门诊拆线、拔管。嘱术后低脂饮食2周。

术后病理回报：右甲乳头状癌，经典型，1.5×1.0×0.5cm，紧邻被膜，无血管淋巴结浸润，无神经侵犯，镜下未见微小癌灶，余甲状腺滤泡结节性病变。

淋巴结：喉前淋巴结：1枚，未见癌转移；右中央组淋巴结：5/5枚（直径0.4-0.7cm），见癌转移；右喉返神经背侧淋巴结：1/5枚，见癌转移；右颈动脉三角区淋巴结：0/1枚，未见癌转移；右颈C2C3神经根间淋巴结：送检纤维、脂肪组织，未见癌累及；右颈2区淋巴结：0/3枚，未见癌转移；右颈3区淋巴结：0/1枚，未见癌转移；右颈4区淋巴结：2/7枚（最大径0.4-0.7cm），见癌转移；右颈5区淋巴结：0/7枚，未见癌转移；右锁骨上淋巴结：送检纤维、脂肪组织，未见癌累及；右颈肌间淋巴结：0/1枚，未见癌转移。（8/31）。

【病例分析】：本例患者穿刺确诊甲状腺乳头状癌后未行手术切除治疗、未行消融治疗，密切随访期间发现右侧VI、IV区淋巴结转移，行手术治疗后确诊侧颈淋巴结转移。患者整体病程较长，发现甲状腺肿瘤到手术约4年，作为经典型甲状腺乳头状癌整体发展较慢，但仍然会持续进展，建议积极治疗，首选手术切除。

    本例患者术前彩超提示右侧甲状腺中部背侧甲状腺可疑甲状旁腺来源，术前甲状旁腺激素、血钙水平正常，不考虑甲状旁腺肿瘤，术中可见彩超可疑甲状旁腺为突出的甲状腺组织。

    患者肿瘤位于中下极，位于腺体背侧，术中可见喉返神经向上粘连（右侧喉返神经正常斜向右下方走行）呈弓背抬高状，术中予以锐性分离喉返神经与甲状腺粘连，结合术中神经监测，持续监测神经信号，证实锐性分离神经与周围组织粘连，保持神经完整性可保持神经信号良好。常用喉返神经显露：侧方入路显露法、下方入路显露法、上方入路显露法和Zuckerkandl结节入路显露法。应注意喉返神经的喉支和食管支。患者术后无明显声音嘶哑。甲状腺肿瘤侵犯喉返神经详见这一贴：BRAF V600E + TERT启动子共突变甲状腺乳头状癌侵犯喉返神经

    右侧甲状腺癌尤其右侧VI区有淋巴结转移患者，应积极清扫右喉返神经背侧淋巴结，避免遗漏、术后短期内二次手术。

    侧颈淋巴结转移早期发现依赖彩超检查，对于可疑转移淋巴结应积极穿刺活检或行淋巴结穿刺洗脱液（可为生理盐水）甲状腺球蛋白检测。明确侧颈淋巴结转移，应行规范侧颈淋巴结清扫，避免损伤副神经、颈内静脉、颈总动脉、颈丛神经等。整块儿切除侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结，应注意清扫肌间淋巴结清扫（胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌间淋巴结间：图11），术中严密止血，密切关注是否淋巴漏，及时缝扎。

【文献摘录】

淋巴结转移是肿瘤的转移方式之一，在PTC中较为常见。淋巴管的生成和重塑在肿瘤细胞淋巴结转移和扩散的过程中起关键作用。淋巴管由从外周组织到血液循环的单向内皮内衬导管组成，运输组织液和免疫细胞至淋巴组织。肿瘤可诱导其周围或内部淋巴管内皮的细胞增殖、血管密度的增加和血管扩张，促进淋巴管的生成，可转移的肿瘤细胞经内皮细胞之间的缝隙或诱导内皮细胞形成的孔隙进入肿瘤引流淋巴管，从而被动引流至前哨淋巴结，进一步扩散至远端淋巴结、血液循环和远处器官。

PTC 颈部淋巴结转移遵循一定规律。第一站一般是同侧气管旁，继而向外侧转移至颈静脉链Ⅲ、Ⅳ区，再到Ⅱa 区、Ⅱb 区和Ⅴ区。同时向内侧转移至气管前或喉前，进而到对侧中央区，再到神经后方。颈侧区淋巴结转移率高达41%，颈侧区淋巴结转移是甲状腺癌患者术后复发率增高和存活率降低的重要危险因素，对于手术方式及后续治疗的选择和术后生命质量的优劣具有指导性意义，是指导预后的独立危险因素。

术前检查/诊断：

CT可以清晰显示出器官解剖形态及甲状腺癌转移颈部淋巴结与周围组织器官的关系，对于确定病变范围的界限具有较大价值，对于中央区淋巴结、上纵膈淋巴结和咽后淋巴结的观察具有优势。但对是否淋巴结转移特异性低。

超声对侧颈转移淋巴结的诊断灵敏度和特异度分别为 93.8% 和 80.0%，但诊断中央区淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为 30.0% 和 86.8%。超声引导下细针穿刺活检（FNA）是术前初步诊断甲状腺疾病常用的检查方法，细针穿刺活检（FNA）结合 Tg 洗脱液联合诊断淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为 96.8% 和 93.2%。FNA-Tg可用于诊断淋巴结转移，阈值尚无统一标准，1ug/L的临界值具有最高的灵敏度，40ug/L的临界值具有最高的特异度。

颈淋巴结转移超声表现：形态圆形、囊性变、钙化、体积增大、淋巴结门结构缺失和异常血管形成等。有文献指出超声诊断颈部转移性淋巴结的标准 ：（１）淋巴结内有微小钙化；（２）淋巴结内有液化或囊性区；（３）淋巴结纵横比＜ ２，淋巴结呈圆形或类圆形；（４）淋巴门消失；（５）淋巴结内出现团块样高回声；（６）血供丰富或较丰富，出现边缘型或混合型血流。淋巴结具备（１）和（２）中任意 １ 项，或具备（３） ～ （６）中的 ２ 项或 ２ 项以上，诊断为转移性淋巴结。

对于术前怀疑颈侧区淋巴结转移的病人，应行FNAB明确有无转移，CN1bDTC病人应行治疗性侧颈淋巴结清扫；不做预防性侧颈淋巴结清扫。对不确定淋巴结的过度治疗，并不能改善患者生存预后，还可能造成麻醉剂手术时间延长、手术瘢痕延长、出血量增加、神经损伤、淋巴漏、切口感染等并发症的发生。

右喉返神经背侧淋巴结（VIb区）

右侧Ⅵ区淋巴结可以右喉返神经所在平面为界，分为前、后两组，喉返神经深方淋巴结也称右侧食管旁淋巴结（VI b区），文献报道转移率为2.6%~42.1%，并且该区淋巴结转移是肿瘤复发的危险因素之一。右侧VIa区和VI b区淋巴结转移率57%和31%。Meta分析显示，年龄<45岁、男性、肿瘤直径大、位于右叶、右侧Ⅵa组转移、肿瘤腺外侵犯、中央区转移、多灶癌及侧颈淋巴结转移等很多因素均与右侧气管旁b组淋巴结转移相关。右侧VIa区淋巴结转移是右喉返神经背侧淋巴结转移的独立危险因素。

侧颈淋巴结转移

PTC淋巴结主要先转移至气管旁，沿淋巴管路径引流至II-V区或向下转移至上纵膈，多为逐站转移、同侧转移，少数出现跳跃性转移。

肿瘤侵犯被膜、多灶性、中央区淋巴结转移数目≥4枚或转移率≥20%时颈侧区淋巴结转移率明显增加。侧颈淋巴结转移多数累及多个分区，最常见的是III、IV区。其次是II区，且多数位于IIa区，IIb区转移率较低。V区淋巴结转移大部分位于Vb区，Va区少见。侧颈多个区域同时淋巴结转移是IIb区和V区转移的危险因素。因此在转移淋巴结较多时，清扫范围应包括以上区域。而当术前评估仅有1-2个侧颈分区淋巴结转移并且不位于IIb区和V区时，该区域可免于淋巴结清扫。

存在原发肿瘤腺外侵犯、肿瘤位于上极、肿瘤直径大于1cm、同侧中央区广泛转移，及颈侧区多个区域的转移等多项危险因素时，V区淋巴结转移风险增加。

隐匿性侧颈淋巴结转移与肿瘤位于甲状腺上极、腺外侵犯、血钙侵犯、年龄＜45岁、男性、肿瘤＞1cm和中央区淋巴结转移数量＞3枚等危险因素有关。

患侧颈侧区淋巴结有转移的单侧甲状腺乳头状癌患者，如存在男性、肿瘤最大径＞10mm、被膜受侵、气管前淋巴结转移、喉前淋巴结转移或患者中央区淋巴结转移等因素，对侧中央区淋巴结存在转移的可能性较高，可考虑行双侧中央区淋巴结清扫。

手术

手术时需关注：手术范围的四个标志，二腹肌后附、锁骨下静脉、迷走神经及胸锁乳突肌外侧缘或斜方肌前缘。手术深度的四个组织层次：皮瓣层次；肌肉层次；鞘膜层次；椎前筋膜层次。

经典的颈侧区淋巴结清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外侧界至斜方肌前缘，包括颈部II-V 区淋巴结和脂肪组织。颈淋巴结清扫完成后副神经、颈丛、颈内静脉、颈横动脉及胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌可完整保留。保证手术彻底性、不缩小清扫范围，力争整块切除II--V区的淋巴结及周围脂肪组织。

颈丛发出分支前位于椎前筋膜深面；胸锁乳突肌后缘中点（神经点）附近自深层浅出后分出枕小神经、耳大神经、颈横神经及锁骨上神经等皮神经。进行V区清扫时注意避免损伤。

颈清扫术后常见出血点：颈神经根的营养血管、胸锁乳突肌内面营养血管、颈内静脉分支、颈横动脉升支、皮瓣下出血等。钳夹血管壁时注意动作轻柔，若术中出现静脉壁破损，可缝合修补以保证回流通畅。

重点关注三处血管分支：1、胸锁乳突肌前缘--副神经下缘血管分支（胸锁乳突肌内侧面的营养血管穿支，多数在胸锁乳突肌前缘上1/3与副神经伴行）。2、二腹肌下缘-颈内静脉外侧分支。3、颈横动脉上升支。

颈静脉角是由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合处形成的夹角。淋巴管一般在静脉角汇入静脉，少数直接汇入颈内静脉或锁骨下或颈外或无名静脉，术中注意沿颈内静脉和锁骨下静脉沿线多次扎断而非间断切除。

术后淋巴漏危害：乳糜液积聚、局部皮瓣漂浮、坏死、感染，甚至继发颈部大血管出血。

肩胛舌骨肌法：超声刀凝断肩胛舌骨肌肩胛端，将肩胛端填塞缝扎固定在淋巴渗漏处，超声刀凝断的肌肉断端术后容易在缝扎处出现炎症反应，促进局部组织粘连减少淋巴漏。

（病例来源：瑞金医院 甲血外 严佶祺教授）