病例88岁老奶奶进食后突发呼吸困难，没想到第二天就过世了

这一天晚上8点，刺耳的救护车声音冲进了市第一医院，医护人员冲出，火速将一位88岁的李奶奶送入抢救室。今天晚上6点老奶奶和往常一样吃饭，可是饭后半小时她就开始感到不适，气促呼吸困难，但是没有发热、呕吐。

李奶奶24年前曾经做过左侧的肾脏肿瘤切除术，因为患有缺铁性贫血她长期服用枸椽酸铁。家人回忆李奶奶在发病的前几天就开始胃口不好，但是没有腹痛。

一进急诊室，医生们忙碌起来，给李奶奶进行身体检查，体温36.8摄氏度，脉搏115次/分，血压97/64mmHg，吸氧12L/分时指脉氧饱和度98%。肺部听诊左肺呼吸音减弱。腹软，轻度膨胀，没有明显压痛和肌卫。

实验室检查显示：

• 白细胞22,300/ul，其中中性粒细胞81%，淋巴细胞5%；
• C反应蛋白272mg/L
• 癌胚抗原（CEA）13.5ug/L（正常<5ug/ml),糖抗原（CA）19-9:72.6U/ml(正常值<37U/ml)

胸片显示左侧液气胸，心脏和纵隔、气管向右侧偏移（见下图）

胸部CT示左侧大量液气胸伴有液气平，左下叶和舌叶完全萎陷（见下图1和B）：

腹部CT见在脾曲的肠壁局部增厚（图D白色箭头），肝部有1个5公分的肿块（见图E红色箭头）。

患者诊断为液气胸，于是立即进行胸腔闭式引流，大家惊讶地看到从胸管里引出大量黑色的胸水，同时伴有恶臭气味的气体（见下图）

将这些胸水进行化验，细胞数10,400/ul，总蛋白29g/L，乳酸脱氢酶7336IU/L，淀粉酶519IU/L，葡萄糖10mg/L，CEA8388ug/L。

随着胸水的引流，患者呼吸困难和低血压的情况得到暂时的改善。可是仅仅过了3-4个小时，患者再次出现低血压和发热/尽管给予患者大量的静脉补液，使用了去甲肾上腺素、多巴胺等升压药物，李奶奶的血压仍然进行性下降，最终在来医院后的一天死亡。

问题来了，李奶奶到底得了什么怪病，让她如此急速起病，又如此快的死亡呢？

答案是：由于结肠胸膜瘘导致的粪气胸

在李奶奶家属的同意下，我们对李奶奶进行了尸检。可以看到有大量黑色恶臭的液体积聚在左侧胸腔，膈肌左侧有一个小洞；但腹腔内并没有明显的腹水。左侧膈肌的腹侧牢牢粘附在降结肠和髂腰肌上。将粘连部位切开可以看到一个扭曲的空洞，里面包含着包绕着左侧膈肌和髂腰肌的脂肪组织。这个扭曲的空洞穿透了左侧膈肌，并与胸腔联通在一起。

上图 colonic lumen指结肠，pleural space指胸腔，小箭头所指是结肠肿瘤

组织病理学下，可以看到降结肠处有一个中分化腺癌，免疫组化显示肿瘤细胞上CDX-2弥漫阳性表达，CK20局部阳性表达，CK7和PAX8阴性，这些表明是原发结肠腺癌。肝脏占位考虑是结肠癌的肝转移。

血和胸水培养出大肠埃希菌、拟杆菌、白色念珠菌，菌血症诊断成立。

讨论：

粪气胸是一种罕见的致病疾病，由于在结肠和胸腔内出现瘘口，导致粪样物质积聚在胸腔内。在正常解剖结构下，结肠胸膜瘘很难发生，也就不可能出现肠内物质进入胸腔。我们通常发现有恶臭样胸水往往考虑脓胸或者肺脓肿

在这个案例中，李奶奶胸水中淀粉酶和CEA水平明显增高，让我们考虑到一些腹腔疾病，如胰腺疾病、消化道穿孔和恶性肿瘤。但通常粪便是黄色的，为什么李奶奶的发生结肠胸膜瘘继发的胸水却是黑色的呢？

当我们注意到李奶奶有贫血，长期服用枸橼酸铁，这个药物进入肠道后呈现黑色，因此黑色胸水可能是药物的颜色所致。黑色胸水产生的情况不多，病因常见的是真菌感染（如黑曲霉）、肿瘤（如黑色素瘤、肺腺癌、肠癌）和其他病因（在用活性炭治疗药物过量时发生食管穿孔）。

至于为什么一开始患者不发热，穿刺后才出现发热，原因不是很清楚，可能是张力性气胸加快了细菌入血引起的脓毒血症。由于文中没有交待是否使用抗菌素，因此不知道患者的菌血症没有得到控制是否与没有早期使用抗菌素有关。

临床上出现液气胸的情况并不多，可能的原因包括感染、肿瘤、创伤和胸膜瘘（具体见下表）：

虽然本例极为罕见，但无疑拓宽了我们的思维，也可以系统学习液气胸的病因，以及对于黑色胸水的鉴别诊断。