病例自身免疫性脑炎如何诊治？分享病例一则

1 病例简介

患者女性，54 岁，因「反应迟钝 4 天，胡言乱语 16 小时」为代主诉入院。

现病史：4 天前患者无明显诱因下出现反应迟钝、淡漠，记忆力下降，睡眠差，无头痛、发热，无肢体抽搐、意识障碍。9 月 23 日于我院门诊行头颅 MRI 平扫，脑实质未见明显异常。随后患者逐渐出现胡言乱语，到外院就诊，给予「艾司西酞普兰片、奥氮平片」治疗。16 小时前患者症状明显加重，精神错乱，遂到我院就医。门诊以「精神异常原因待查：脑炎？」收入我科。

既往「系统性红斑狼疮」病史 14 年余，近 2 年症状基本缓解，未服用相关药物。发病 20 天前曾出现「牙痛、牙周感染」，治疗后好转。个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。入院时查体患者神志清，反应迟钝，粗测记忆力、计算力下降。余查体不配合。

相关辅助检查：

头颅 MRI（图 1）：脑实质未见明显异常。视频脑电图监测示：安静闭眼状态下双侧半球后头部见较多低至中波幅 8～12 HZ α 波及低快活动，偶有中波幅 5～7 HZ θ 波。未见异常放电，未见临床发作。

CRP：9 mg/L；PCT：0.12 ng/mL；血沉：22 mm/H；白介素-6：19.25 pg/mL。血常规、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、电解质、血脂、术前快检、甲功全项、血凝未见明显异常。

9 月 26 号行腰椎穿刺：测压力 100 mmH20。脑脊液总细胞数：180 × 10⁶/L，脑脊液白细胞数：120 × 10⁶/L。

患者既往系统性红斑狼疮病史，自身免疫系统功能紊乱，考虑自身免疫性脑炎不能除外。

9 月 28 号再次行腰椎穿刺术：测压力 70 mmH20，脑脊液总细胞数：70 × 10⁶/L，脑脊液白细胞数：30 × 10⁶/L。外送血及脑脊液抗神经细胞抗体谱结果回示（图 2 和图 3）：抗 Neurexin 3α 抗体 IgG 1:32。

诊断：突触蛋白-3α 抗体介导的自身免疫性脑炎。予免疫球蛋白 22.5 g 静滴 qd 5 d；甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 500 mg 静滴 qd（顺阶梯递减）。后患者症状好转出院。

图 1：头颅磁共振 T1WI、T2WI 未见明显异常

图 2：外送血清抗神经细胞抗体谱结果

图 3：外送脑脊液抗神经细胞抗体谱结果

2 病例总结

患者中年女性，急性起病，有前驱感染史。以反应迟钝，精神错乱，精神行为异常起病，查体高级皮层功能减退。头颅 MRI 未见明显异常。脑电图未见异常放电及慢波。脑脊液总数及白细胞计数增高。外送血及脑脊液抗神经细胞抗体谱抗体结果回示：抗 Neurexin3α 抗体 IgG 1:32，诊断考虑自身免疫性脑炎

3 知识拓展

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性 AE。

目前 AE 患病比例约占脑炎病例的 10%～20%，以抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最为常见，约占 AE 病例的 54%～80%。其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白 1（LGI1）抗体相关脑炎与抗 γ-氨基丁酸 B 型受体（GABABR）抗体相关脑炎等。

AE 主要表现为精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。其他症状：如睡眠障碍、CNS 局灶性损害及周围神经和神经肌肉接头受累等。

抗 NMDAR 脑炎是 AE 的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。边缘性脑炎以精神行为异常、癫痫发作（通常起源于颞叶）和近记忆力障碍为主要症状，脑电图与影像学符合边缘系统受累。抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体、抗 LGI1 抗体、抗 GABABR 抗体与抗 AMPAR 抗体相关的脑炎符合边缘性脑炎的特点。

其他 AE 综合征：包括莫旺综合征、抗 GABAAR 抗体相关脑炎、伴有强直与肌阵挛的进行性脑脊髓炎、抗 DPPX 抗体相关脑炎、抗 IgLON5 抗体相关脑病等，这些 AE 综合征或者同时累及中枢与周围神经系统，或者表现为特征性的临床综合征。

突触蛋白-3α 抗体介导的自身免疫性脑炎临床较罕见，其临床表现类似 NMDAR 脑炎，症状更为严重，在临床检查 NMDAR 抗体阴性时需要进一步检测突触蛋白-3α 抗体以明确诊断。Gresa-Arribas 等 [1] 2016 年首次报道了突触蛋白-3α 抗体介导的自身免疫性脑炎。突触蛋白是一种突触细胞黏附分子家族，在突触发育和功能中起关键作用。突触蛋白-3α 抗体可导致神经表面突触蛋白-3α 减少，但并不导致突触数量减少，从而引起突触兴奋性和抑制性功能障碍。

突触蛋白-3α 抗体介导的自身免疫性脑炎临床及辅助检查特点为：

1）中青年发病，中位发病年龄 44 岁。

2）急性起病，前驱症状包括发热、头痛、恶心、腹泻，逐渐进展出现认知功能下降、精神行为异常、癫痫发作、自主神经功能障碍（心率及呼吸频率加快），严重者有中枢性低通气。伴有口周不自主运动、肌阵挛发作、肌张力障碍。

3）目前未见合并肿瘤报道。

4）神经影像学检查部分患者有颞叶内侧、海马以及岛叶受累。脑脊液白细胞轻度升高。

突触蛋白-3α 抗体介导的自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗，对癫痫发作和精神症状等的症状治疗，支持治疗，康复治疗，对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换等。

参考文献：

Waters PJ, Irani SR. Neurexin-3α: A new antibody target in autoimmune encephalitis. Neurology. 2016 Jun 14;86(24):2222-3.