＃病例＃医路开始的地方之羊水过多病例回顾

 又到了医学生毕业季了，回顾自己当年来到妇产科工作，在产科开始跟班，遇到的第一个产科并发症就是羊水过多临产的孕妇，由于自己在大学妇产科课程学习及实习的经历所学到的知识只是为了应付考试，完全没有想到自己将来从事妇产科专业，当时自己面对这样的场景没有相应的知识储备，只能做旁观者。引起上级医师的不满，当孕妇顺产后上级医师对我说：“你去把会阴侧切伤口缝合吧”，我如实的对上级医师说：“我实习时没有缝合过会阴侧切伤口，我不会”。上级医师生气地说:"你已经领了这个月医院给你的工资了。”我回答说:“老师，我这个月工资已经花完了。”

孕妇，35岁，孕2产1，因孕38+4周，发现羊水过多一天入院。

患者因输卵管堵塞于外院行IVF,移植胚胎后8周B超检查证实宫内妊娠8周。孕12周B超NT检查正常范围孕17周行胎儿无创基因检查结果提示13-,18-,21-三体低风险。排畸B超检查未见胎儿结构发育异常，未见羊水过多。孕24周OGTT检查结果正常范围，孕38+4周B超检查胎儿体重3200克羊水指数264mm。拟羊水过多收入院治疗。孕妇孕2产1，6年前顺产一3200克活女婴，入院诊断1.羊水过多，2.孕2产1孕38+5周LOA单活胎3、羊水过多，4、轻度贫血。

孕妇入院后行阴道检查：宫颈质软，居后，宫颈消退70%，宫口未开，胎先露高浮，宫颈BS评分4分。胎监检查正常范围。孕妇入院后第3天自然临产，临产后2小时胎膜自然破裂，产程中予分娩镇痛，孕妇于临产后5小时宫口开全，阴道自然分娩出一3550克活男婴，Apgar评分9-10分，总产程6小时7分。娩出胎盘后产妇宫缩欠佳，予促宫缩药物治疗缝合软产道裂伤后评估产妇阴道流血量700ml，经管医师予宫腔放置止血球囊治疗产后出血。产妇血压一度下降至96/59mmHg,P90次/分，休克指数超过0.9，血红蛋白由97g/L降低到72g/L。估计产后出血量1000ml左右。产妇产后恢复良好。

    在正常妊娠过程，随着孕周延长, 羊水量逐渐增加, 到孕36周时增至约1000ml, 此后逐渐减少。若估计羊水量超过2000ml, 则称为羊水过多。羊水过多是一种常见的妊娠期并发症, 可显著影响母儿预后, 其发病率约为0.5%～1%，妊娠糖尿病患者其发病率高达20%。在妊娠中期就出现羊水过多的孕妇中，约18%～40%合并胎儿畸形，其中以神经管缺陷性疾病最常见，约占50% 。大多数羊水过多孕妇羊水量缓慢增加, 称为慢性羊水过多, 常发生在妊娠晚期，据文献报道妊娠晚期发生的羊水过多约40%～60%为特发性，病因不明 。少数孕妇羊水量在数天内急剧增加, 称为急性羊水过多, 常出现较早, 有明显的压迫症状。

   在正常妊娠早期, 羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。胎儿血循环形成后, 水分和小分子物质能经过未角化的胎儿皮肤渗出, 成为羊水的一部分, 从孕20周胎儿皮肤开始角化后, 其不再是羊水的来源。从孕12周开始, 胎儿肾脏开始产生尿液, 并逐渐成为羊水的主要来源, 到孕足月时, 每天可生成时约650ml羊水。此外, 每天有150ml～170ml的胎肺分泌物进入羊膜腔。而羊水的吸收, 主要通过胎儿吞咽 (500ml/d) 和膜内吸收途径 (400ml/d) 实现, 以维持羊水量的稳态平衡。影响其中任意一个环节的因素, 都可能打破这种平衡, 导致羊水量异常。

胎儿畸形是引起羊水过多的常见原因。胎儿畸形中, 又以神经管缺陷最常见, 多为无脑儿和脊柱裂所致的脑脊膜膨出, 大量的液体经裸露的脑脊膜进入羊膜腔, 加之中枢不断受到刺激引起排尿过多, 造成羊水过多。其次, 以消化道畸形多见, 如食管、十二指肠狭窄及闭锁等, 都会影响胎儿吞咽羊水, 造成羊水过多。胎儿腹壁缺陷 (脐膨出、腹裂) 时, 液体可以经过裸露的腹膜进入羊膜腔。膈疝、先天性甲状腺囊肿、肺囊性腺瘤样异常、胎儿纵隔肿瘤等, 可以使颈部中隔受压, 从而影响羊水的吞咽和吸收。胎儿骶尾部畸胎瘤、肾脏肿瘤等腹部肿块, 也可以导致胎儿胃肠道梗阻, 影响羊水的吸收。先天性强直性肌萎缩症等神经肌肉功能障碍, 也可以影响胎儿吞咽活动。遗传性假性低醛固酮症因肾小管对醛固酮的反应性减退、Batter综合征, 可因近端肾小管转运障碍, 明显增加胎儿尿液。类似的胎儿畸形, 均可以通过羊水产生的增加或吸收的减少, 最终造成羊水过多所致。部分羊水过多患者伴有染色体异常, 其中以18-三体、21-三体、13-三体常见。在羊水过多合并或不合并超声确诊的胎儿畸形时, 非整倍体的发生率分别为10%和1%。而持续性羊水过多与孕期羊水量自然恢复正常的病例相比, 非整倍体的发生率升高10%～20%。

   此外40%～60%的羊水过多病因未明, 称之为特发性羊水过多。文献研究显示结扎胎羊食管阻断吞咽, 向胎羊血管注射生理盐水或慢性缺氧造成胎羊尿液增加, 都不能导致明显的羊水过多。这提示羊水的膜内转运是调节羊水量的主要途径。本病例发生的羊水过多应该属于特发性羊水过多。

   由于孕妇第一胎在孕38周后自然临产，产检医生担心孕妇发生胎膜早破引起脐带脱垂，将孕妇收入院观察监护胎儿宫内情况。因为羊水过多引起孕妇子宫张力较高，使用任何方法催引产的孕妇发生羊水栓塞风险显著提高。因此在本病例孕妇入院后没有给与孕妇引产措施。幸运的是该孕妇在入院后第3天自然临产了。但特发性羊水过的孕妇，由于子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，会引起子宫收缩乏力，导致产后出血发生，这种是需要临床产科医生特别警惕的，及时采取措施防范产后出血的危害。

   2022年WHO关于机械性引产做了两个更新，球囊导管被推荐用于引产，将球囊导管引产和药物引产作为同等选择，并指出在需要避免子宫过度刺激或禁止使用前列腺素的情况下，使用球囊导管引产可能特别有用。BS评分在6分以上能破膜引产者应尽快人工破膜，破膜后可引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。 子宫颈不成熟者勉强人工破膜，既不符合处理原则，又增加感染机会。回顾这个病例如果孕妇临床孕周超过40周未能自然临产就可以考虑使用球囊导管引产，应该是安全的措施。