跨越专科界限：反复肝功能异常患者如何被心内人诊治？通大附院优秀临床案例

病例信息

本案例为2023年第六届UpToDate临床顾问案例大赛优秀临床案例《拨开迷雾，云开月明——一例反复肝功能异常患者心内人诊治流程》，作者是南通大学附属医院 心血管内科 顾珏。

· 本例患者因胸闷气短入院，既往反复因肝功能异常在消化科诊治；

· 作者从肝功能受损和心脏受损为出发点，借助UpToDate跨越专科界限，迅速弥补跨专科知识，最终锁定病因完成诊断治疗。

1、病例介绍

现病史

· 患者女，66岁，因“反复肝功能异常、乏力4月，伴心悸1周”入院

· 4月前体检发现谷丙转氨酶增高（ALT）200U/L左右，当地医院住院治疗未能明确肝损原因，护肝对症效果不佳。遂至我院消化科就诊，予完善腹部CT、ENA+ANA系列、病毒系列未见明显异常，强化护肝治疗，患者一直乏力，ALT下降不明显，近一周出现心悸而收治我科

· 病程中患者时有胸闷气短，轻微活动后出现，休息后可缓解，未重视

· 近三个月体重减轻4kg

肝功能异常指标

既往史

· 否认高血压病、糖尿病等其余慢性病史

· 3月前自发性腰椎压缩性骨折史，近有长期卧床史

· 无乙肝、结核等传染病史，无输血史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史

体格检查

生命体征：

• T：36.5℃
• P：97次/分
• R：16次/分
• BP：115/60mmHg
• Sp O2：94%-95%

专科查体：

神志清，精神尚可，步入病房，胸骨无压痛，轻度贫血貌。颈静脉无明显充盈，胸廓无畸形，听诊两肺底未闻及明显干湿啰音、心律齐、心界不大，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。

检验

1. 血气分析：Ph值 7.405，氧分压 63.81mmHg，二氧化碳分压 43.76mmHg，乳酸 1.37，氧饱和度 91.70%，氧合指数 308.70mmHg，动脉血钾 3.8mmol/L
2. 血常规：白细胞计数 5.7*10^9/L，中性粒细胞分类 47.7%，血红蛋白 106g/L，红细胞计数 3.72*10^9/L，血小板计数 187*10^9/L
3. 生化：丙氨酸氨基转氨酶 208U/L，门冬氨酸氨基转氨酶 185U/L，LDH >1000U/L，DBIL 8.0umol/L，白蛋白 31.1g/L，球蛋白 26g/L，尿素 4.9mmol/L，肌酐 42umol/L，尿酸 337umol/L，钾4.1mmol/L，钠 138mmol/L，氯 102 mmol/L ，镁 0.76mmol/L，钙 2.15mmol/L
4. NT-proBNP：4150pg/ml
5. 凝血象：D二聚体 7.39ug/ml，INR 1.02，APTT 25.8，PT 12.2
6. 心肌标志物：肌钙蛋白I 0.066ug/L，肌酸肌酶MB 173ug/L，肌红蛋白 > 2000ug/L

心电图

窦性心律

心超

· 左心室增大

· 左心室收缩及舒张功能减退

· 彩色血流二尖瓣轻中度返流

· 主动脉瓣及三尖瓣轻度返流

· EF 45%

分析处理

诊断

（1）肝功能异常

（2）心肌损害：冠心病？

（3）心肌损害：肺栓塞？其他？？？

（4）心力衰竭、心功能Ⅲ级

（5）贫血

（6）腰椎压缩性骨折

思考

• 患者反复肝功能异常原因？
• 患者胸闷气短原因？
• 消瘦原因？
• 腰椎压缩性骨折原因？

问问UpToDate：胸闷气短的鉴别诊断

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治疗

目前冠心病、肺栓无法排除：

• · 阿司匹林肠溶片0.1g qd
• · 硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd
• · 那曲肝素 4100u q12h
• · 雷贝拉唑肠溶片 10mg qd
• · 患者转氨酶高未使用他汀

护肝治疗：

双环醇片、益肝灵片

针对于心衰的治疗：

改善重构

• 美托洛尔缓释片 23.75mg qd
• 沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg bid
• 达格列净片 10mg qd
• 螺内酯片 20mg qd
• 改善症状
• 呋塞米片 20mg qd

造影09-05

· LM未见明显狭窄

· lLAD斑块，未见明显有意义狭窄， TIMI血流3级

· lLCX未见未见明显有意义狭窄， TIMI血流3级

· lRCA未见未见明显有意义狭窄， TIMI血流3级

调整诊断与治疗

排除：心肌损害：冠心病？

取消以下用药：

· 阿司匹林肠溶片 0.1g qd

· 硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd

· 雷贝拉唑肠溶片 10mg qd

进一步诊治

· 保留心衰和护肝的药物治疗

· 继续寻找胸闷气短原因

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思考

肌钙蛋白升高原因？

D二聚体高原因？

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肺栓塞

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进一步检查

• 行肺动脉CTA
• 两下肺动脉部分分支栓塞
• 左上肺、右上中肺小结节，左肺 少许慢性炎症及纤维化
• T11、T12椎体楔形变

行双下肢b超

双下肢深静脉及伴行动脉未见明显血栓形成

调整治疗方案

取消：

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd

那曲肝素 4100u q12h

雷贝拉唑肠溶片 10mg qd

继续：

利伐沙班片15mg bid

保留心衰及护肝治疗

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思考

· 肝功能异常原因？

· 心衰原因？

· 肺栓塞原因？腰椎骨折？卧床解释？

· 贫血原因？

诊治过程——在UpToDate进行检索

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检索关键词“肝功能异常、心衰”，根据UpToDate专题《淀粉样心肌病的治疗和预后》：似乎与血液病有关？

继续检索关键词“肺栓塞”，根据UpToDate专题《成人急性肺栓塞概述》：

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继续检索关键词“肝功能异常、心力衰竭、肺栓塞、贫血”，终于检索到“多发性骨髓瘤”相关专题：

进一步检验

完善免疫固定电泳异常！

· 尿轻链lam 71.8mg/dl

· 尿轻链kap <1.85mg/dl

· 血轻链lam 5190mg/dl

· 血轻链kap 227mg/dl

· 免疫球蛋白G 52.5g/l，免疫球蛋白A、M正常

· 血沉 32mm/h

完善血清蛋白电泳异常！

抗心磷脂抗体、类风湿因子、超敏C反应蛋白、抗核小体抗体、降钙素原未见明显异常

骨髓穿刺图片

髓象所见考虑为多发性骨髓瘤（MM）

骨髓活检

骨髓活检提示浆样细胞

元凶：多发性骨髓瘤？

诊治过程——借助UpToDate搜索“多发性骨髓瘤”

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元凶：多发性骨髓瘤！

一元论

治疗

· 转至血液科

· 针对于多发性骨髓瘤MVD化疗方案

转归

患者胸闷气短、乏力较前明显好转

1月后复查肝功能：

· 转氨酶恢复正常：ALT 34 U/L，AST 24 U/L

· LDH恢复正常：220 U/L

患者复查血清蛋白电泳：

总蛋白、𝛂1球蛋白、𝛂2球蛋白、𝛃球蛋白恢复正常

复查肺动脉CTA：肺动脉栓塞较前基本吸收

复查心脏彩超：

• 室间隔增厚，室间隔内回声轻度不均匀性增强
• 左心室增大
• 左心室舒张功能减退
• 二尖瓣轻中度反流
• 三尖瓣轻度反流
• EF 0.58

总结与讨论

肝损异常是迷雾

心衰肺栓是帮凶

UpToDate——

拨开迷雾见真知

云开月明为拙见

UpToDate帮助临床医生识别复杂疾病：

· 本例患者因胸闷气短入院，既往反复因肝功能异常在消化科诊治，入我科后，借助UpToDate迅速鉴别诊断，最终判断导致患者一系列症状的病因——多发性骨髓瘤。

· UpToDate中有许多疾病的病理生理机制以及鉴别诊断、治疗等内容，可以很好地帮助临床医生少走弯路，尽快为患者明确病因，及早治疗。

注：本案例内容来自医生参赛投稿，仅作临床经验及思路分享交流之用，不能作为临床诊疗依据。文中图片均为投稿者提供，图片素材及字体仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。

专家点评

“诊治过程复杂，UpToDate临床顾问发挥了较大作用。”

——北京儿童医院 彭晓霞

“作者借助UpToDate帮助跨越专科界限，从肝功能受损和心脏受损为出发点，通过细致排查最终锁定多发性骨髓瘤的诊断。多发性骨髓瘤起病往往不典型，而且容易以其他系统受累的表现就诊相应专科，对于专科医生而言需要有整体观，这样才能更早的锁定最终诊断。诊疗过程和UpToDate结合较为紧密，但对于后续临床工作的启发和思考略显不足。”

——北京协和医院 刘继海

“本案例通过使用UpToDate分析大量症状学，对病例从病因分析到治疗资料快捷查询，为非血液专科的医师提供了整体化的临床思维解决方案，让患者的病情得到有效控制，提高生活质量，延长生存期。”

——浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王筝扬

“本案例为多发性骨髓瘤累及髓外病例，来源真实，诊疗思路尚可，临床信息详细，借助UpToDate指导诊疗并总结经验。”

——首都医科大学附属北京同仁医院 郭彩霞

“本例病例诊治过程复杂，从肝功能异常入手，发现多器官功能异常，不断查询UpToDate寻找蛛丝马迹，最终用一元论结果解释所有的临床异常结果，临床诊断思维缜密，是一份值得学习的优秀病例。”

——西安交通大学第二附属医院 刘明

“这是一个系统完整、信息量丰富、思路清晰的临床案例报告，很好地展示了从病例分析到确诊的全过程，同时充分利用UpToDate资源，对临床工作具有很好的参考价值。”

——邯郸市第一医院 信栓力