医生职业生涯也未必能遇见这样的案例
直肠CSP术后出血1例
患者中年 女性 也是本科室同事，肠镜发现直肠见0-IIa型息肉1枚，表面光滑，约4mm大小，根据息肉冷切除适应症『CSP用于直径＜10mm的非带蒂结直肠息肉的完整切除率高（93.5%~98.2%），术中出血发生率低（0~7.8%），术后迟发性出血率低（0~0.5%），且几乎不存在穿孔。』经内镜下冷圈套切除钳道孔吸出标本送检，经观察无出血退镜。
我还是让少活动，最好卧床休息1天，在医生眼里，冷圈套切这样的息肉每天都在发生的事，况且这么小的息肉真没有发生过出血，术后楼上楼下活动量还是有点多，术后7小时解血便2次，晚上我们立即进镜子看了，确实如图所示肠腔有积血，创面有血痂及活动性出血，内镜下给了2枚夹子观察反复冲洗就没出血了，同事说再给我夹1个在没出血的右边，几乎达到无缝夹闭了，冷切说实话更大更多一个夹子不打的大有人在，当时怀疑凝血功能或者血小板是不是有问题，抽血结果显示也是没有异常的。
让卧床休息结果回家带娃没有做到卧床，2天后再次便血，是不是已经开始怀疑人生？这么小的息肉能有多大血管？出血没完没了。再次肠镜所见，肠腔积血，有血块有鲜血，我想这次一定要把出血那根血管找出来给它毁了，冲洗后在夹子之间的缝隙里找到犯罪血管，予以电凝后没再出血。
术后病理
文献复习
目前无充分证据支持CSP用于头端直径＜10mm的带蒂结直肠息肉，不推荐CSP用于头端直径≥10mm的带蒂结直肠息肉。带蒂结直肠息肉内部常存在相对较粗的滋养血管，CSP机械切割后术中出血和术后迟发性出血的风险相对较高。文献提示CSP用于头端直径＜10mm的带蒂结直肠息肉的术中出血率为30.1%~84%，明显高HSP(3.5%~12%)。术后迟发性出血率为0。
综上所述，共识认为目前尚无充分证据支持CSP用于切除直径＜10mm的带蒂结直肠息肉的安全性及有效性，不推荐将CSP用于切除直径≥10mm的带蒂结直肠息肉；但该案例非带蒂息肉。
内镜下冷圈套切除息肉（CSP）步骤
三步法：
第一部，持续充气以最大程度减少套入黏膜下层的深层组织，同时助手完全收紧圈套器并适当拉直其外套管以增加圈套器切割黏膜下组织的传送力度；
第二步，若第一步操作无效，则缓慢松开圈套器并同时轻提息肉以释放捕获的过多的黏膜下层组织，再次收紧圈套器进行切除；
第三步，若第二步操作仍无效，可完全松开圈套器,重新套入息肉再次切割，必要时分片切除。由于圈套器收紧后无法顺利切除息肉时套住的组织往往是过多的黏膜下层，此时若由CSP转为HSP，将增加热灼伤和迟发性出血风险，甚至导致穿孔
术中注意事项：
1.由于缺乏高频电凝效应，CSP前需仔细判断息肉边界，并套入周围正常组织以保证阴性切缘CSP中应尽可能避免提拉被套住的息肉，以保证完整切除息肉。
2.若CSP创面可疑息肉残留，可根据残留息肉大小再次 CSP或CFP。CSP后息肉回收率为97.0%~98.1%，与HSP相当。
3.因组织脆性大等原因，常规方式吸出CSP标本时容易出现破碎（4.0%~60.3%）。去掉吸引阀门并用手指封堵吸引通道、将负压吸引管连接到活检孔道直接吸出标本等方法有助于降低息肉破碎率。
职业生涯中没处理过迟发性出血的应该不会有，像这样小的息肉冷切出血，也许职业生涯中不一定能遇到，总有的来说这些年冷切结直肠息肉年来数千例患者，这也是首例发生迟发性出血，比例还是非常少，本案例可能和术后没有严格休息、与直肠血管较丰富有一定关系，也再次证实电凝止血比夹子靠谱。
参考文献：
中华胃肠内镜电子杂志 2023 年5 月第10第2期 Chin J Gastrointestinal Endoscopy (Electronic Edition)，May 2023， Vol. 10，No.2
