优化腹透治疗方案，满足患者高质量透析需求

2022年全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）报告显示我国接受腹膜透析（以下简称腹透） 治疗的患者人数达 14.05 万人^[1]。随着腹透质量的不断改善，患者生存时间延长，平均透析龄逐年增加，但当前仍面临诸多挑战，包括如何应对容量超负荷、心血管疾病（CVD）、糖暴露及腹膜炎等，这些问题常见且会影响患者的预后^[2-7]。本文将介绍上述挑战的临床管理策略，探讨如何优化腹透治疗方案以满足患者临床需求，提升治疗效能及透析质量。

一、 腹透治疗中四大临床挑战影响患者预后

1. 容量超负荷

容量管理是临床需要关注的焦点与难点 ^[8，9-10]，其中容量超负荷是腹透患者常见的临床问题，发生率高达57%^[2]-66.8% ^[7]，其发生原因与水盐摄入过多、残肾功能下降、超滤量及尿量减少等 ^[8]有关。容量超负荷可能会导致充血性心力衰竭发生、住院率上升、技术生存率下降等诸多不利影响，最终导致死亡风险增加^[11]。

2. 心血管疾病

与普通人群相比，终末期肾病患者有较高的心血管事件发生风险。高血压、糖尿病、残余肾功能降低及糖暴露导致糖脂代谢紊乱等均可增加腹透患者CVD的发生风险 ^[1]。中国透析协作研究显示腹透患者CVD发病率为 58.9%^[12]，而另一项研究发现合并CVD的腹透患者高达65.4% ^[1] 。 CVD 是透析患者重要的死亡原因^[1] 。

3.糖暴露

基础腹透液多含葡萄糖，所以糖暴露一直是腹透患者面临的难题。糖暴露过多会给腹透患者带来全身性影响，包括胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、影响腹膜功能，甚至导致新发糖尿病、心血管事件及死亡风险的增加^[5，13]。

4.腹膜炎

腹膜炎是腹透患者常见的并发症，也是造成技术失败的主要原因之一^[3，8]。导致腹膜炎发生的原因众多，其中接触污染最常见 ^[8]，需重点关注。随着腹透技术的改进和医护团队素质的提高，全球各中心的腹膜炎发生率逐年下降，但腹膜炎给腹透患者带来的危害仍需重视。研究显示严重或反复发作的腹膜炎会造成腹膜损害导致技术失败， 18%患者转为血透治疗^[13]。同时，腹膜炎仍是腹透患者死亡的主要原因之一，约占16%^[14]。

二、“高质量、以目标为导向”的腹透是“以人为中心”治疗理念的体现

2020 国际腹膜透析学会（ISPD）指南提出了「高质量、以目标为导向」的治疗理念，建议以人为本、个体化的共同决策方法，提供高质量、以目标为导向的腹透治疗，使患者能够实现自己的生活目标^[6]。

结合上述腹透处方实践推荐， ISPD 主席在最新发表的一篇综述中提出“以人为中心”的透析治疗理念，即超越目前简单的透析处方，实现个性化的、协作的、能够赋能于肾病患者的治疗护理模式。通过评估患者自我报告的临床结局、采用递增式腹透起始、提供远程患者监测进行管理，并同时提供高质量的、以目标为导向的腹透处方，通过采取综合策略以实现「从治疗疾病到治疗患有疾病的人」的转变^[15]。

三、应用现代腹透治疗策略，满足患者的高质量透析需求

现代腹透是近年来临床实践的多项进展和技术创新的结果，主要包含以下内容：透析全流程的医患共同决策、透析连接系统的改进与发展、腹透导管植入技术的进步、优化血糖控制的策略、避免过高浓度葡萄糖透析液的使用^[16,17]、保护残余肾功能 ^[6,17]、APD 远程管理的应用、标准化病人培训和最佳实践随访^[16,17]等^[18]。

这些技术创新减少了腹透患者住院次数，延长了在透时间，降低了死亡风险，提高了患者生活质量和满意度^[18]。腹透方案的选择涉及到医患共同决策、血糖控制、残余肾功能保护等关键信息。因此，优化腹透方案选择是现代腹透满足患者需求的关键一环。

自 1959 年第一种商用透析液推出以来，产品也在不断革新。如缓冲液和渗透剂的升级、生物相容性的提升、包装系统的改进等等，这些改进提高了溶质清除和超滤效果，同时降低了对腹膜和全身的不良影响^[19]。腹透液的多样化让医患在临床上有了更多的选择，有助于医患共同决策和个性化治疗。

四、合理选择腹透液组合方案，解决腹透四大临床挑战

常用的腹透液分为基础液和进阶液：基础液主要以葡萄糖腹透液为主，一天可以使用多袋，在腹透处方在占更大比重；进阶液包括艾考糊精腹透液、氨基酸腹透液等，一般情况下一天使用一袋，可以搭配基础液使用，提升腹透效果。

具体的腹透液成分和特点可参看：追本溯源，一文搞懂不同腹膜透析液的特点，临床选择不再犯难！

1.强强联手，综合管理联合更优的腹透液组合方案应对容量超负荷

预防容量超负荷发生，需使用综合管理策略，包括加强腹透患者日常管理，适当限制水盐摄入，定期评估容量状态，控制血压及血糖，保护腹膜功能等。

当患者出现容量超负荷时，除纠正可逆因素及使用袢利尿剂外，可调整腹膜透析处方（譬如缩短腹透液留腹时间、增加高浓度葡萄糖腹透液、使用艾考糊精腹透液或APD等）。

艾考糊精腹透液不仅可提高患者超滤量，降低容量超负荷风险^[20]，还可保护腹膜功能；高转运及部分因腹膜功能衰竭而出现容量超负荷的患者，使用包括艾考糊精腹透液的组合方案也可实现临床获益^[21,22]。总而言之，使用艾考糊精腹透液的腹透组合方案可获得预防和解决容量超负荷的双重获益。

2.防治双管齐下，合适的腹透液组合方案助力应对心血管疾病

常见的心血管并发症（包括心力衰竭、冠心病、心律失常等）与容量超负荷、糖暴露等息息相关。2015 ISPD 指南制定了一系列方案和策略防治CVD：调整生活方式、评估 CVD 相关危险因素，以及管理CVD 并发症等 ^[23,24]。

研究表明，艾考糊精腹透液可减少糖暴露，也可用于解决因超滤不足所导致的容量问题 ^[23,24]，降低心血管事件风险以及难治性心衰患者的住院风险^[25-27]，并获得指南推荐用于腹透心力衰竭患者以增加超滤（IA）^[28]。综上所述，无论是从减少危险因素及发生风险，还是治疗的临床效能来看，以艾考糊精腹透液为长留腹的腹透组合方案会为如何应对CVD带来更优的选择。

3.于根源上解决问题，新型腹透液减少糖暴露

临床上减少腹透患者糖暴露的策略主要是控制葡萄糖摄入，减少高浓度葡萄糖腹透液的使用。

一方面，根据患者情况采用低于“全剂量“的起始透析处方，有助于减少糖暴露。研究显示，采用递增式腹膜透析可使患者每年减少8.3-50.4kg的葡萄糖吸收^[29]。

另一方面，起始尽量使用普通的最低浓度的葡萄糖腹透液，减少高浓度葡萄糖的使用可减少糖吸收。使用不含葡萄糖的新型腹透液（如艾考糊精腹透液、氨基酸腹透液）可从源头上减少糖暴露。研究显示使用葡萄糖腹透液联合艾考糊精腹透液长留腹的组合方案，患者每日葡萄糖暴露降低45g，每日葡萄糖吸收量降低42g ^[17]。

4.药械合一，高质量腹透全系产品为腹膜炎的管理和预防保驾护航

ISPD 腹透相关性腹膜炎防治指南中阐述了防治腹膜炎的具体策略，包括腹透系统污染的处理、侵入性操作的抗生素预防、腹膜炎风险评估、医疗教育和培训，抗生素的选择和剂量^[7]。

腹透产品是一个“药”“械”合一的系统，高质量、高适配的腹透系列产品是抵御腹膜炎的一道密闭防线。《腹膜透析液药品风险管理手册》建议“腹膜透析液在使用上需配套相应耗材，如外接短管、碘液微型盖、腹透路管夹等。由于药品的特殊性，为保证安全密闭，大多数腹膜透析液需配套使用同厂家的耗材，以减少感染和腹膜炎的发生”^[30]。

急性腹膜炎期间常伴有容量超负荷，包含艾考糊精腹透液的治疗方案可显著改善腹膜炎患者的超滤量及容量状态 ^[7,31-33]，与更高的腹膜炎治愈率相关（治愈比率为1.06 [95% CI，1.01-1.12]）^[32]。

腹透液搭配高适配的全系配套耗材实现整体密闭的给药环境是预防腹膜炎的关键环节， 包含艾考糊精腹透液的组合方案助力改善腹膜炎期间的容量状态，提升腹膜炎的治愈率。

四、小结

在现代腹透综合管理策略下，选择合适的腹透液组合方案应对腹透患者面临的四大临床挑战“容量超负荷、心血管疾病、糖暴露及腹膜炎”，有助于实现“以人为中心“的高质量腹膜透析。包含艾考糊精腹透液长留腹的组合方案解决了目前迫切的临床挑战，显示出了多重临床获益。配合使用全系腹透产品可实现相互之间连接的密闭性，建立抵御腹膜炎的第一道防线。

使用上述组合方案来争取更佳的临床获益并未付出更大的经济成本。有研究表明，采用艾考糊精腹透液组合方案，除了可以显著延长腹透技术生存时间，每位患者每年尚可节省3,683美元，具有可观的成本效益^[34]。

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