【规培笔记】急性阑尾炎（Plus版）
先看几个典型病例图像：
规培两年，从一开始找阑尾的迷茫，没有信心，到逐渐开始静下心来慢慢找，到后来遇到一些典型病例，开始有了一些诊断信心，现在试着诊断阑尾炎的临床病理分型。以前看到有帖子说，阑尾炎是新手永远的痛，深表赞同。现在的感觉是，阑尾炎的超声诊断并不简单，是一个需要理论知识和临床经验高度结合的诊断，二者缺一不可。有些简单的疾病如输尿管结石，学习临床知识和一些不多的临床经验即可掌握，而阑尾炎确实需要一定（较多）临床经验才能真正提高诊断信心。
不过，诊断的基础始终是基础临床超声知识（我的超声座右铭：你永远诊断不了一个你不知道的疾病，What you do see depends on what you do know.）。
今天，笔者全面整理阑尾炎的所有知识，参考了多本临床、超声书籍，听了各路大咖四、五节课，以期能真正入门这个腹部第一急腹症，助我在今后的工作中快速提高。
急性阑尾炎（Acute Appendicitis，AA）
一、阑尾解剖
1.基础知识
阑尾一般位于右髂窝，但变异较大，也可能位于右上腹，盆腔内，甚至位于左下腹。阑尾外形呈蚯蚓状，长度从2-20cm不等，一般为6-8cm，直径一般不超过6mm（超声）。阑尾起源于盲肠末端，附于三条结肠带的汇合点。
阑尾分为：根部、体部、尖部。
阑尾的体表投影位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。 绝大多数阑尾属于腹膜内位器官，位于右髂窝的阑尾主要有5个解剖位置：①回肠前位，②回肠后位，③盲肠后位，④盲肠下位，⑤盆位。
最常见的解剖位置是：回肠前位、盆位、盲肠后位（第九版 《局部解剖学》，人卫）。各个教材的最常见位置均不相同，说明阑尾位置多变，各个方向均有可能，且没有哪个位置的出现概率有明显优势，需要超声医师摒弃定势思维，要想到阑尾在正常解剖位置的多个解剖位置变异，此外还要注意异位阑尾的可能。
2.异位阑尾
①高位（肝下）阑尾：阑尾位于肝下或右肾前方，其尖端一般朝上。主要是盲肠位置过高或盲肠过长翻折所致。当发生炎症时，表现为持续性右上腹痛或右侧腰背部痛，易误诊为胆绞痛或肾绞痛。
②盆位阑尾：主要见于瘦长体型者或小儿。因盲肠较长使其盲端位于右侧盆腔内，导致阑尾被挤压缩在右侧髂窝及盆腔内，其上方被大网膜、小肠和部分乙状结肠遮盖。在正常情况下不易找到阑尾，急性阑尾炎时其上方大小肠保护性覆盖更明显，超声显示率不高，易漏诊。可行腔内超声检查。
③左位阑尾：阑尾位于左侧腹腔，左下腹多见。主要是回盲部旋转不良、全内脏反位引起的。最少见，也最容易漏诊。
④盲肠后位（腹膜外位）阑尾：阑尾位于盲肠或升结肠后方，其尖端指向上或外上，常见于肥胖体型者。
3.阑尾系膜
将尾系连于肠系膜下方的三角形的双层腹膜结构。内有出入于阑尾的血管、淋巴管及神经走行于系膜的游离缘。
二、阑尾正常超声表现
1.正常阑尾管腔外径（直径）≤6mm，管腔内径≤3mm，阑尾壁厚度≤3mm。
2.正常阑尾管壁结构呈5层回声：①黏膜层-管腔面（高）—②黏膜黏膜肌层（低）—③黏膜下层（高）—④肌层（低）—⑤浆膜层（高），即呈高-低-高-低-高回声。
但是由于第二层黏膜肌层较薄部分不易显示，常使正常阑尾管壁呈“强-弱-强”三层回声。
注意：以上的分层是针对阑尾壁的分层，实际情况中不是每一条阑尾都能按照上述分层，有时候也取决于阑尾腔的回声，可能呈现“强-弱-强-弱”（最外层的浆膜层显示不清），也可能出现“弱-强-弱”等不同的回声，关键还是在于准确的识别阑尾。
3.正常阑尾管腔内可有三种回声分布：①阑尾腔内少量液体，呈条带状，宽度≤3mm；②阑尾腔内气体、少量肠内容物或小粪石成条索状强回声带或斑点回声，气体后方伴多重回声；③阑尾腔闭锁，黏膜线呈均匀强回声带。
4.寻找阑尾三步法
第一部低频定位—使用低频探头从右肾前方开始扫查，早到具有结肠带特征的升结肠，沿升结肠向下扫查，直至感觉结肠消失，探头小范围向上移动，寻找回盲瓣。
第二部高频显示回盲瓣—换用高频探头，仔细扫查以找到回盲瓣，回盲瓣处有特征性的“蘑菇头”结构，寻找回肠插入盲肠的感觉，定位回盲瓣。
第三部寻找阑尾—找到回盲瓣后，探头小范围向下移动，约在回盲瓣下方2cm处寻找阑尾根部开口处，探头可逐级加压，显示阑尾全程，有盲端。
视屏讲解寻找阑尾：
寻找阑尾先从小孩子身上开始练习，每一个小孩子都要找，耐心仔细地寻找，孰能生巧，慢慢定能提高。
三、急性阑尾炎—临床知识
1.病因
阑尾管腔较小，成年后内腔变窄，可部分或完全阻塞。阑尾肌层薄，发炎容易穿孔，儿童更是如此。
要强调的是，阑尾长在胃肠道，但并不是一个消化器官，阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能。阑尾的壁内有丰富的淋巴组织，在其黏膜下层长有淋巴滤泡，淋巴滤泡会随着年龄的增长逐渐减少。
急性阑尾炎的最常见病因在不同的书籍中尚未统一，有的书籍写的是最常于粪块梗阻，有的书籍写的是淋巴滤泡增生。
《外科学》第九版中指出淋巴滤泡增生是最常见原因
《胃肠超声诊断学》陈志奎主编 指出梗阻是最常见的原因
《实用胃肠超声诊断学》周艳芳主编 中指出梗阻为最常见的病因
为什么会有这种差异，笔者认为有两点原因，淋巴滤泡增生和梗阻均为常见原因，但发生年龄不同，年轻人可能淋巴滤泡增生导致梗阻的情况较多，而老年人则粪石梗阻的原因更多一些；此外由于超声并不能看到淋巴滤泡的增生，而阑尾根部粪石梗阻则可清楚显示，所以在超声医师看来可能梗阻更为常见，不过争论最常见的病因可能并不重要，我们需要关注的是老年人粪石梗阻可能性大，注意观察阑尾根部；而年轻人淋巴滤泡增生较多，阑尾扫查时应仔细观察阑尾全程，注意是否存在节段性狭窄，尤其是儿童阑尾炎症仅局限在尖部。
2.临床病理分型
根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型：
①急性单纯性阑尾炎：属于轻型阑尾炎或病变早期。病变只限于黏膜层和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。
②急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎；阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄的脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。
③坏疽性阑尾炎及穿孔性阑尾炎：属重型阑尾炎。阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部或尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可形成急性弥漫性腹膜炎。
④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果次此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
3.急性阑尾炎的转归
①炎症消退（多数转为慢性阑尾炎），②炎症局限化（阑尾周围脓肿），③炎症扩散（弥漫型腹膜炎，最严重）。
4.急性阑尾炎临床表现
①转移性右下腹痛：典型腹痛发作始于上腹部、逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后转移并局限于右下腹。（因为阑尾神经穿入第10/11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周牵涉痛。）
②右下腹压痛、反跳痛：是阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常固定于麦氏点。
③腰大肌试验：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
④实验室检查：大多数急性阑尾炎患者白细胞计数和中性粒细胞比例增高。部分病人白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人。
四、急性阑尾炎的超声表现
典型声像图：①阑尾形态增粗、肿胀，成人直径＞7mm，儿童直径＞6mm。②管壁增厚水肿，厚度＞3mm，部分呈“双层”或多重回声改变。③除穿孔外，阑尾管壁回声连续性完整，黏膜回声明显增强。④阑尾内腔增宽，内径≥4mm，腔内回声不均匀，多数为液性，也可见粪石嵌顿与根部、尖部。⑤阑尾周围系膜不规则增厚，呈条索状强回声包块样。⑥右下腹可见游离液性积液，穿孔前常＜30mm，穿孔后常＞50mm。
1.单纯性阑尾炎
阑尾形态稍增粗，直径6-8mm，管内水肿呈低回声，腔内回声分布尚均匀，其周围游离液性较少或不明显。
2.化脓性阑尾炎
阑尾形态明显增粗，直径≥10mm；管壁可增厚呈“双层壁”，也可因管腔内高压力变的菲薄；阑尾腔内径≥4mm，内充满液性无回声区，透声差。右下腹腔多数可见较多游离液性无回声区积聚。
3.坏疽性阑尾炎
阑尾形态明显肿胀失常，管壁明显增厚，厚度≥5mm，层次不清，腔内强弱不均匀，黏膜强回声带不连续，呈节段性中断改变；阑尾周围系膜、大网膜常明显增厚水肿，互相粘连呈蜂窝状包块回声。右下腹腔常见加多游离液体积聚。
4.阑尾周围脓肿（阑尾周围炎性包块）
右下腹回盲部周围见边界不清，大小不一，形态不规则，回声强弱不均匀包块；周围见回盲部肠管、肠系膜、大网膜水肿增厚，互相粘连包裹；阑尾常被包裹于其中或挤压于一侧，形态结构不清，管壁连续性中断，与包块相通。
特殊类型的阑尾炎：
①小孩：小儿常见的急腹症之一易引起坏死穿孔而并发腹膜炎，危险性较大。其特点是临床表现不典型，进展快；阑尾炎症呈局限节段性，以尖部炎症多见；腔内大多数伴粪石回声。因此检查时必须显示阑尾全貌，尤其是对阑尾尖部的显示，以免漏诊。
②老人：身体反应低下，临床表现轻，而阑尾炎病理变化重，已发生坏死、穿孔，易被忽视和延误诊断。因此，对腹痛、发热来检查的老年患者，阑尾必须作为常规超声检查项目，避免漏诊、误诊。另有部分老年人患肠道肿瘤(主要为回盲部或升结肠肿瘤)伴感染或肠梗阻时可引起继发性急性阑尾炎，临床表现和超声表现都与急性阑尾炎相似，可使肠道肿瘤漏诊而产生误诊误治，增加医患纠纷的风险。故对老年人急性阑尾炎也需要排除回盲部或升结肠肿瘤。
③孕妇：妊娠使子宫逐渐增大，盲肠与阑尾的位置也随着向上、向外、向右移位。超声检查时正常阑尾被子宫挤压而不易显示。通常于右中上腹外侧，以右肾和结肠肝曲作为定位脏器来找寻盲肠和阑尾。
五、鉴别诊断
1.妇科疾病：右侧异位妊娠、右侧卵巢破裂、右侧卵巢囊肿蒂扭转等。育龄期妇女应仔细询问停经史等相关临床资料，同时右侧附件区需重点排查。
2.细菌性回结肠炎：末段回肠和结肠肠壁局限性增厚，结肠炎时可见“飞边征”。
3.胃、十二直肠穿孔：临床表现板状腹，腹腔内游离气体、游离液体及管壁连续性中断是其三大主要征象。
4.急性肠系膜淋巴结炎：儿童多件，腹腔内淋巴结呈簇状肿大，短径至少＞5mm。
5.右侧输尿管结石：剧烈腹痛，常伴肾积水，可在扩张的输尿管内见到结石。
6.肠脂垂炎：好发于肥胖女性，压痛点扫查在结肠旁可见椭圆形高回声团。
7.网膜梗死：压痛点扫查见团状高回声，典型者有网膜栓系征，不随呼吸运动而移动。属自限性疾病。
8.升结肠憩室炎：并不少见，属真性憩室，结肠旁圆形，椭圆形高囊袋状结构，周围系膜增厚包裹，憩室内常可见粪石。
9.炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）：克罗恩并肠壁非连续性病变，肠壁增厚，回声减低，严重者管腔狭窄梗阻。溃疡性结肠炎病变连续，同样表现为肠壁增厚，回声减低。
10.梅克尔憩室炎：末段回肠系膜对缘的管状结构，与回肠腔相通，有时可见其尖端有条索带连于脐部；与急性阑尾炎有时鉴别困难。
参考资料：
1.《超声医学》第七版 唐杰 郭万学
2.《现代超声诊断学》第二版 张武
3.《使用胃肠超声诊断学》周艳芳
4.《胃肠超声诊断学》陈志奎
5.《局部解剖学》人卫
6.《外科学》第九版 人卫
7.《奈特 人体解剖学图谱》
8.课程：阑尾炎误诊原因分析 李晓艳
9.课程：阑尾炎的高仿者们 张华斌
10.课程：中华超声规范化系列基础课—急性阑尾炎的超声诊断 王燕
11.课程：中华超声规范化系列基础课—肠道常见疾病的超声诊断 孝梦甦
12.余俊丽,刘广健,文艳玲,等.超声检查对不同病理类型阑尾炎的诊断价值[J].中华医学超声杂志(电子版),2015,12(06):467-472.
不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.6.3
B超师【规培笔记】最后编辑于 2024-06-03 · 浏览 4321
