病例与死神擦肩而过的昏迷，竟然是心外最凶险的一种疾病

患者性别：男

患者年龄：65岁

主诉：短暂性意识不清3小时

简要病史：入院前3小时，患者劳作中觉牙痛不适，于当地诊所拿药后回家服用（具体药物剂量不详），服药后卧床休息，后出现全身大汗，随之意识不清，无呕吐，于抽搐，无大小便失禁，家属遂呼120来我院急诊，查头颅 CT：影像如下图。心电图检查正常。

既往体健，无特殊病史。

体格检查：入院时查体：体温：35度，心率67次/分，呼吸21次/分，血压71/50mmHg，意识模糊，言语不清，双侧眼球正大等圆，活动自如，对光反射迟钝，心肺腹查体阴性，双下肢无水肿，四肢末端冰凉，肌力测试不合作，肌张力正常，双侧巴氏征：阴性。

辅助检查：头颅CT：

胸腹部CT：

截了几张图，不是很清晰，看看能看出来不

化验结果如图。

临床诊断：升主动脉夹层

治疗经过：初诊以为“脑梗死或者药物过敏性休克”，家属诉患者平时也偶尔牙疼，吃止疼药好转，今天估计吃的也是止疼药，不可能过敏。考虑是不是脑梗死溶栓，测完血压60/40mmHg，没溶，给予706代血浆静点后患者意识逐渐转清，不能言语，四肢不能活动，收入我科。入科后测血压71/50mmHg，指尖血糖：14.7mmol/L（静脉血糖回报为：22.77），给予补液，泵点多巴胺升压治疗，本想去行胸腹部CT检查，但是血压升到80/50左右时，患者意识清楚，言语清晰，四肢活动正常，对答准确，患者要大便，为较多黑色稀便，以为是消化道出血导致休克，没去查胸部CT，决定按消化道出血处理，但是血压最多维持在85/60左右，仔细询问病史➕查体，患者诉牙疼时觉腹部轻微不适，但不是明显的疼通，服药后很快就意识不清了。查体：左上腹部轻压痛，余无阳性体征。觉得这次发病实在蹊跷，于是做了胸腹部CT检查，结果出来后果断转院。

讨论：1.患者昏迷入院，初诊考虑脑梗死，准备静脉溶栓，结果血压太低，没溶，实在是后怕，这种情况如果低血压纠正后病人还是不醒，时间窗内可以考虑溶栓吗？

2.认识中的夹层是尽量把血压降低，第一次遇到发病即休克的，需要升压治疗，升压是挽救了病人，同时是不是也在加速出血？

3.当时休克状态，指尖血糖14.7，同步抽的静脉血22.77，误差能这么大吗？属于应激反应吗？

4.从开始看到病人就觉得不简单，但是又很纠结，回忆整个发病过程，病史相对简单，但是疾病不简单。那么牙疼究竟是口腔疾病导致的，还是夹层引起的？患者当时在劳动，腹部是有突然不适的感觉，只是病人觉得能接受，没在意，只顾牙了。 下次再遇到类似病例，诊疗过程有哪里需要改进，还希望大家多多指教……