病例骨折生物固定探微：胫腓粉碎性骨折之闭合复位与外固定术策研析

病例信息

患者姓名：xxx

性别/年龄：男，51岁

入院日期和时间：2024-05-28 22:31

主诉：因砸伤致右小腿及右跟部肿痛，活动受限4小时

1. 病史

  明确的外伤史，4小时前由重物砸伤

  右手背疼痛、肿胀，伤后不能行走

  到当地医院就诊，CT诊断为右胫腓骨下段粉碎性骨折，右腓骨近端及跟骨骨折

2. 既往史

  10年前进行双手腕肌腱损伤修复术

  无传染病、高血压、糖尿病或心脏病史

3. 体格检查

 体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压128/74mmHg

  右小腿及右踝肿胀，压痛、叩击痛明显，骨擦音

  右手背皮下瘀血，有擦伤口

4. 辅助检查

  X线显示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，右腓骨近端及跟骨骨折

诊断

1. 右胫腓骨下段粉碎性骨折

2. 右腓骨近端骨折

3. 右跟骨骨折

4. 右手软组织损伤

完善相关检查**：血细胞分析、血型、尿液分析、肝肾功能等

使用外固定架闭合复位胫骨和腓骨粉碎性骨折

外固定是一种通过在体外使用钢针和固定杆来稳定骨折并促进愈合的手术方法。这种技术对于复杂的骨折，特别是胫骨和腓骨的粉碎性骨折，尤为有效。以下是使用外固定架进行这些骨折闭合复位的分步：

1. 准备和麻醉

  确保患者在适当的麻醉状态下。肌肉松弛。

  将患者定位，以便清楚地接触受伤的腿并使用透视成像。

2. 安装外固定架

  选择固定架：选择两个能够进行前后及侧向调整的单侧外固定架。

 插入Schanz螺钉：在骨折段的近端和远端插入Schanz螺钉。确保这些钢针固定牢固，能够承受复位所需的牵引和操作。

3. 初步评估和规划

  利用透视检查评估骨折的初始位置和对齐情况。

  规划矫正变形（如旋转、角度和长度差异）的操作顺序。

4. 骨折复位

 牵引：施加轻柔的牵引力，使骨折纵向对齐并矫正任何缩短。

 旋转矫正：在透视引导下手动调整旋转变形。

  角度矫正：从侧向角度开始。调整外固定架以通过操纵固定杆和拧紧相应的扣件来矫正侧向变形。

侧位

正位

初始牵引纠正旋转及短缩畸形

  前后矫正：接下来关注前后角度。使用矢状位固定架的近端扣件作为导向，调整插入Schanz螺钉的方向和位置。纠正侧位成角畸形确保调整过程中不引起侧向移位。

纠正侧位成角

再观察正位

透视观察正侧位复位

透视评估

  使用透视成像（X射线）评估骨折在正位和侧位的初始对齐情况。

5.正位成角矫正

  确认侧位成角畸形已纠正，此时仅遗留正位成角畸形。

  在正位外固定架的近端，以外固定架的锁扣为导向器，准确打入S形钢针。

  钢针的打入要精确，拧紧时不能引起侧位移位。确保近端的两个S形钢针锁扣被拧紧。

内移搬动水平外架棒纠正水平位成角

  向外搬动外固定架的固定杆，这样可以纠正正位骨折的向内成角畸形。

  依次逐渐完成骨折复位，确保在每一步都通过透视成像确认骨折对位

完成正位复位

5. 微调和最终调整

  持续使用透视监测对齐情况。进行逐步调整以实现最佳对齐和稳定。

挤压骨折端，缩小骨折间隙

  拧紧所有外固定架组件以确保稳定固定。避免过度紧固，减少针骨界面的残余应力，以防止组织损伤或钢针松动。

6. 增加额外的钢针

  如果需要，增加额外的钢针以增强外固定的稳定性。

  确保整个结构坚固，能够为骨折部位提供三维稳定性。

7. 术后护理

  指导患者如何护理钢针部位以防感染。

  计划定期随访以监测愈合情况并根据需要调整固定架。

  提供负重和活动的指南，根据患者的愈合进度和疼痛程度进行调整。

8. 康复

  在安全的情况下尽早开始物理治疗，重点是维持关节活动度并逐渐增强力量。

结论

使用外固定架进行胫骨和腓骨粉碎性骨折的闭合复位，可以在减少对骨折部位额外创伤的同时，精确地操作骨折碎片。这种方法遵循生物固定的原则，尊重骨折部位的血供，促进最佳的愈合条件。始终确保该技术由熟练人员在适当的影像引导下进行，以获得最佳效果。

处理分析

胫腓骨之下段，皮包骨之部位，遭受粉碎性骨折，髓内钉亦无法提供其稳定。切开复位内固定，血脉之伤害在所难免，此乃需重视之事，尤其在骨科手术中。内植物占位、皮肤张力过大，感染之忧，二次取内固定之耗费，皆为医者所需关注，然而风险防不胜防。

骨折之生物固定，其核心在于如何利用固定物作为复位工具，通过一系列手术策略，逐步调整骨折之位移，减少骨折之畸形，以达骨折闭合复位之目的。

髓内钉，其功能虽部分上述，然其复位之能，实则缺乏。设计使用单边双平面，即借助正位和侧位单边外架，三维立体复位。

熟悉髓内针，开放复位内固定的医者，须知，骨折复位技法，不止以上而已，发现现有技术缺陷，借助现代物理学及几何学原理，普通骨科医生一样可以设计出不同的方案。步步为营，逐渐试错，改进术式与程序，终成此法

总结与讨论

医技日新，始自医者察疵累创，量变而至质变。数字技术医学机器人，更挑战现今技术，以未来视今，方知今日之朴。然，未来自今始，医途广矣，诸君大有可为。