基于社会网络分析法的广西农村订单定向医学生免费培养项目问题分析及优化策略
全面加强我国基层医疗卫生队伍建设受到了政府与医学界的高度重视和关注［1］。2010年，国家发展和改革委员会等多个部门联合下发《开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》［2］，正式启动了农村订单定向医学生免费培养项目（以下简称“该项目”），该项目将重点放在为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才上面，并从招生、培养等环节为有关地区、部门和学校做出了重要指示。
作为自 2010 年起便实施该项目的省份，广西壮族自治区至今已积累了 13 余年的丰富经验。该项目为广西壮族自治区基层医疗卫生机构培养了大批人才，也在完善基层卫生人才队伍建设、提升基层医疗卫生服务水平等方面发挥了重要作用。随着该项目的不断推进及系列政策的颁布，许多学者对该项目涉及的如招生培养、就业履约、基层工作等各个环节均进行了研究，发现了其中存在的问题及制约因素，但对这些问题进行梳理、总结和分析的相关研究较为少见。
本文旨在通过查询既往文献，梳理文献记载的该项目存在的问题，采用社会网络分析法对梳理得出的问题进行分析，运用优劣解距离法（TOPSIS法）对基于社会网络分析法计算得出的结果进行综合评价，选出该项目的核心问题，为该项目的政策制定者提供决策参考，改善该项目实施过程中存在的问题，提高该项目的实施效果，促进广西壮族自治区农村地区医疗卫生事业的发展，进而推动乡村振兴和区域协调发展。
1 资料与方法
1.1 资料来源
1.1.1 本文文献检索策略：于2023-05-05，检索中国知网、万方数据知识服务平台和维普网，检索时间为2010-01-01—2023-05-05。文献检索式：“（农村订单定向or订单定向or免费培养or定向培养or订单or公费）and（医学生or医学毕业生）and（广西or广西省or广西壮族自治区or自治区）”。纳入标准：提及该项目相关问题的文献。排除标准：（1）会议、报纸等与主题无关的文献；（2）重复的文献；（3）未提及该项目相关问题的文献。根据纳入与排除标准，最终纳入相关文献35篇。
1.1.2 政策资料查询：本研究政策文件来源于广西壮族自治区人民政府及广西壮族自治区卫生健康委员会、教育厅、人力资源与社会保障等官方网站。以“农村订单定向医学生”“免费医学生”“订单定向”等为关键词，搜集2010年（该项目开始实施）至今相关政策文件，通过筛选、剔除相关性不大的政策，最终得到8份核心政策文件。
1.2 研究方法
1.2.1 文献分析法：通过中国知网、万方数据知识服务平台和维普网三大中文数据库选定文献并进行梳理，经过仔细阅读文献，共提取出144条有关该项目的问题语句，通过总结归纳，共整理出相关问题43条。
1.2.2 社会网络分析法：社会网络分析法是一种以社会中的关系为研究重点的量化研究，即是一种以社会网络中的能动者之间的关系为研究对象进行的实证研究方法［3］。本文使用的中心度分析指标主要有：一是接近中心度，衡量每个结点到其他结点的最短路径的平均长度，路径越短，中心度越高；二是中间中心度，在该项目有关问题网络中，当A问题与B问题出现于同一篇文献，B问题与C问题出现于同一篇文献，A问题与C问题虽然没有在同一篇文献中出现，但二者间可能存在联系；三是点度中心度，点度中心度衡量指标包括绝对度数中心度和相对度数中心度，代表在一个网络中与某一路径直接关联的路径个数，相对度数中心度是标准化后的绝对度数中心度［4-5］。
社会网络分析具体步骤为：（1）对最终纳入的35篇文献进行梳理，提炼相关问题并对归纳得出的问题进行编码。（2）构建共现矩阵。共现矩阵对角线上数值代表该问题在样本文献中出现的频次，其他数值代表两问题在同一篇文献的共现次数，数值越大，表明两者关系越密切［6］，即是该项目的关注点。考虑到文章篇幅所限以及必要性等问题，频次<3的问题不进行中心度分析。（3）采用Ucient 6.0软件为研究工具，对问题网络进行中心度分析，以及用Ucient 6.0软件中的NetDraw进行可视化解读。
1.2.3 TOPSIS法：TOPSIS法对原始数据进行同趋势和归一化处理，消除了不同指标量纲的影响，排序结果充分利用原始数据信息，能定量反映不同评价单元的优劣程度［7］，是一种根据各个评价对象与理想解的接近程度对各评价对象进行排序的方法［8］。本文采用TOPSIS法对基于社会网络分析法计算得出的相对接近中心度、相对中间中心度和相对点度中心度3个维度综合评价。
2 结果
2.1 广西壮族自治区农村订单定向医学生免费培养项目核心政策梳理
从针对该项目颁布的政策文件来看，2010—2023年5月，广西壮族自治区共颁布8份核心政策文件，其余相关联的政策只在文件中对其略有提及，如持续实施农村订单定向医学本科、专科（高职）医学生免费培养计划等［9］，具体的措施并未详细提及。8份核心政策文件主要以通知为主，政策目标主要为招生计划、就业安排、履约管理等，但相应的配套政策尚未完善，如工作编制落实政策、人才激励政策等。见表1。
2.2 社会网络分析法
2.2.1 问题梳理及编码：本文对选定的文献进行梳理，整理出与该项目相关问题共43个，其中排名靠前的问题依次为定向医学生基层薪资待遇偏低（14次）、定向医学生职业基层发展空间有限（10次）、相关配套政策不完善（10次）、基层工作条件差（7次）、定向医学生学习积极性与主动性欠缺（7次）。见表2。
2.2.2 关键词共现矩阵：本文使用Excel软件对排名前21名（即问题出现频次≥3）的高频问题构建共现矩阵。见表3。
2.2.3 中心度分析
（1）接近中心度。本研究的接近中心度名列前4的问题依次为定向医学生基层薪资待遇偏低、定向医学生基层职业发展空间有限、相关配套政策不完善和基层工作条件差。见表4。
（2）中间中心度。本研究的中间中心度名列前4的问题依次为相关配套政策不完善、定向医学生基层职业发展空间有限、定向医学生基层薪资待遇偏低和基层工作条件差。见表5。
（3）点度中心度。本研究的点度中心度名列前4的问题依次为定向医学生基层薪资待遇偏低、定向医学生基层职业发展空间有限、相关配套政策不完善和基层工作条件差。见表6。
2.2.4 问题可视化解读：本文运用Ucient 6.0软件的NetDraw将该项目有关问题的共现矩阵进行可视化解读，节点越大表明度数越大，问题越关键。见图1。
2.2.5 TOPSIS综合评价：根据评价问题分别与正负理想解的距离进行综合评价，相对贴进度越靠近１，问题越关键，对该项目的推进阻碍越大，越需要重点关注和解决。由结果可知，相对贴进度综合排名前四的问题依次为相关配套政策不完善（Ci=0.867）、定向医学生基层职业发展空间有限（Ci=0.800）、定向医学生基层薪资待遇偏低（Ci=0.786）及基层工作条件差（Ci=0.621），见表7。
3 讨论
3.1 完善相关配套政策，强化监管与评估
相关配套政策不完善问题的相对贴进度为0.867，该问题在该项目有关问题的综合评价结果中排在首位，应引起相关部门高度重视。定向医学生免费培养政策取得了明显成效，但其在落实层面和相关配套政策出台层面仍存在一些问题［10］。从广西壮族自治区颁布政策的时间和内容上来看，广西壮族自治区大部分相关政策都是按照国家层面的政策来执行或颁布相对应的政策，对广西壮族自治区地方层面基层卫生人才培养的针对性指导效果一般。目前在就业安置工作方面的政策较为模糊，制定配套政策时应围绕各环节各方面工作抓紧抓实抓好，落实好人才落地的配套政策，加强各级部门协同配合。对于编制落实不到位的问题，建议建立政策落实督导机制［11］，对编制落实不力的地区，应在全省范围内进行通报批评并监督其进行整改，同时将酌情减少该地区定向医学生的配置。在定向医学生安置方面，应加强周转房保障，明确落实到个人，保护定向医学生的合法权益。
3.2 畅通职业晋升渠道，建立长效激励机制
定向医学生基层职业发展空间有限问题的相对贴进度为0.800，该问题在该项目有关问题综合评价结果中排在第二位，是应重点解决的问题。缺乏培训进修机会、继续教育短缺是定向医学毕业生认为在乡镇卫生院工作导致专业技术水平下降、职业发展受限的原因［12］。相关部门应聚焦基层医疗卫生机构缺乏培训进修的问题，重视提升定向医学生专业水平，提供培训进修机会，同时要求基层医疗卫生机构定期开展专业交流会，并在会后将会议记录整理成材料交到专管部门。2020年4月，广东省卫生健康委员会等部门联合印发《关于进一步做好订单定向医学毕业生就业及使用管理工作的通知》（粤卫科教函〔2020〕18号）规定：定向本科医学生毕业当年经原签约行政机关或定向服务单位同意后，可以报读全科专业临床硕士学位研究生。这项政策为定向医学生的职业发展提供了更多的空间，具有推广价值。广西壮族自治区应借鉴参考其他省份的优秀做法，制定相应的政策鼓励定向医学生继续深造。稳步推进职称制度改革［13］，应详细规定晋升的明晰路径以及明显的倾斜制度，实行省、县、乡三级统筹管理，畅通院内职务晋升的渠道，放宽定向医学生职称晋升要求，建立长效激励机制，提高职业吸引力。
3.3 完善薪酬制度，提高待遇水平
定向医学生基层薪资待遇偏低问题的相对贴进度为0.786，该问题在该项目有关问题综合评价结果中排在第三位，同样是应重点解决的问题。薪资待遇低不仅影响定向医学生基层工作的满意度，而且影响服务期满后的续约率，长此以往基层人才培养的长效机制也大打折扣。王子岳等［14］认为经济待遇是目前所发现的唯一可以提高定向生服务意愿的激励因素。张鑫等［15］对广西壮族自治区三地首届服务期满定向医学生工作及影响因素研究发现，收入水平是影响定向医学生续约的首要因素。张柏松等［16］应用定向医学生队列研究的面板数据对广西医科大学等4所医学院校进行研究，发现定向全科医生收入增速慢，收入水平逐渐低于普通临床医生以及同地区基层医务人员，而且定向全科医生收入增长模式不合理，规培结束后收入反而下降。薪资待遇问题已经严重影响该项目的实施效果，应加快落实2018年9月广西壮族自治区人民政府印发的《广西改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》（桂政办发〔2018〕125号）关于“保障全科医生待遇，全科医生工资水平原则上不低于当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平”这一目标。落实好待遇倾斜政策，对长期服务于艰苦边远地区的定向医学生给予额外的绩效奖励。鉴于农村工作环境的特殊性［17］，地方相关部门应为定向医学生制定福利倾斜政策，在子女教育、老人医疗保障、带薪假期和交通补助等方面予以优待。
3.4 改善基层工作环境，为基层工作提质增效
基层工作条件差问题的相对贴进度为0.621，该问题在该项目有关问题综合评价结果中排在第四位，同样应引起重视。由于基层医疗卫生机构基本药物短缺、患者转诊率高、医疗设备配备不足和缺乏足够的医疗技术人员等因素的影响，导致部分基层医疗卫生机构工作环境较差，严重影响定向医学生长期服务于基层的意愿。改善基层工作条件有利于提高定向医学生的基层工作意愿，延长在基层服务的时间［13］。有关部门应通力协作，通过医联体、医共体等形式促进优质医疗资源下沉，改善软、硬件条件，如在基本药物目录遴选中应考虑增加相应入选药物、在配置医疗设备时招收对应的医疗技术人员等，从而改善医疗资源匮乏的情况。贯彻落实好分级诊疗制度，以强基层为重点任务，严格监督转诊率、基层首诊等关键环节。运用信息技术，加强与上级医疗机构协作联动，通过物联网、大数据等加强信息共享，定期开展上级医疗机构对基层的指导培训，以此加强沟通交流，同时充分利用远程医疗技术，使患者不用转诊也可以在基层治好病，同时通过交流也可以提高定向医学生的专业能力。
4 小结
农村订单定向医学生免费培养项目对于改善农村地区的医疗卫生状况、提高医疗服务水平、推动城乡协调发展以及助力乡村振兴等方面都具有重要意义。本研究也存在不足之处，如仅对广西壮族自治区农村订单定向医学生免费培养项目进行了分析，而缺少了与其他省份的对比。今后可继续研究其他省份在该项目上的开展情况，以找出共性问题，从而不断推进项目建设。
参考文献略
最后编辑于 2024-05-31 · 浏览 350
