基于行为改变轮及行为改变技术干预对高血压患者行为、动态血压及生命质量的影响研究
我国高血压患者总数超过2.7亿［1］，控制率仅有16.8%［2］。对高血压患者进行行为干预（如宣教高血压知识、提高服药依从性）、干预危险行为（如不控制体重、高钠盐饮食、过量饮酒、紧张刺激、缺乏锻炼），可改善高血压患者血压［3］。高血压引发的心脑血管疾病及致死、致残严重影响患者生命质量，生命质量作为评价生理、心理和社会功能状态指标被广泛应用于评价高血压患者干预措施效果［4］。但如何优化行为干预方法改善高血压患者不良行为，从而控制血压、提高患者生命质量需要进一步研究。与传统的健康教育为主的干预方式相比，在高血压行为干预中采用基于理论的行为改变模型可取得更有效、更持久的变化［5］。
常用的行为改变理论有：知信行理论、跨理论模型、保护动机理论、行为转变理论、自我效能理论等，但以上理论存在未充分挖掘和利用可干预因素，部分理论忽略了个体自身及外界环境对其行为改变的作用等问题［6］。2011年MICHIE等［7］构建的行为改变轮（Behavior Change Wheel，BCW）模式弥补了以上理论不足，并在2013年基于国际专家共识构建了行为改变技术分类系统1（Behaviour Change Technique Taxonomy version 1，BCTTv1）［8］指导干预方式的选择和干预方案的设计。BCW模式及行为改变技术（Behavlor Change Technigues，BCTs）在国外已被广泛用于卫生健康促进、慢性疾病管理等领域及心血管疾病预防和管理中［6］。国内对BCW理论研究处于起步阶段，有研究者将其应用于冠心病支架植入术后患者自我管理行为［9］、提高中青年高血压患者治疗依从性［10］得到了较好的效果。目前国内基于BCW及BCTs理论行为干预对中老年高血压患者动态血压及生命质量研究相对较少，本研究基于该理论制定高血压行为干预方案，研究其对中老年高血压患者行为、动态血压及生命质量的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
搜索文献：药物干预高血压患者24 h收缩压变异系数（systolic blood pressure variability，SBPV）从17.1%下降至12.5%，下降4.6%，期望在药物干预增加BCW+BCTs模式干预后24 h SBPV下降7%。根据统计学公式N1=N2=2×［（t2α+t2β）2s/δ］2算出最小样本量为45例/组，为避免脱落等因素影响，样本量增加10%冗余，总样本量为100例。于2021年12月—2022年8月门诊选取100例高血压患者。纳入标准：（1）50~79周岁高血压患者；（2）无影响行为改变的躯体障碍疾病；（3）具有一定语言交流能力及认知功能；（4）知情同意愿意配合研究过程。排除标准：（1）有严重躯体疾病或交流认知障碍；（2）不愿配合研究过程。采用简单随机法将研究对象分为干预组和对照组各50例。本研究经上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心医学伦理审批（SGL2021-04）。
高血压诊断标准［11］：使用通过国际标准方案认证的上臂式医用电子血压计测量，未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。
1.2 研究方法
研究开始时采用一般资料调查问卷收集患者一般资料，包括：患者年龄、性别、婚姻、文化程度、收入、家族史、吸烟史、规律饮酒、慢性病、高血压分级。其中吸烟史指曾连续或累积吸烟6个月及以上，规律饮酒指过去1个月内有过饮酒行为，高血压按照具体数值分为：正常（SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg）、1级（SBP 140~159 mmHg和/或DBP 90~99 mmHg）、2级（SBP 160~179 mmHg和/或DBP 100~109 mmHg）和3级（SBP≥180 mmHg和/或DBP≥110 mmHg）。对照组50例接受常规门诊药物及健康教育生活方式指导，干预组50例在接受常规药物干预基础上进行BCW+BCTs模式的干预指导。BCW模式（图1）分为三层：核心层为能力、机会、动机－行为模型（Capability，Opportunity，Motivation-Behavior，COM-B），中间层为9种干预功能，外层为7种政策类别；核心层能力、动机、机会与中间层的干预功能有着对应关系（图2）；整体技术路线见图3。整个干预流程分为4阶段，第一阶段为理解行为：本研究小组通过查阅文献、专家咨询、小组探讨、临床调查，确定此次干预的7个问题：高血压知识缺乏、服药依从性差、肥胖和超重、高钠饮食、过量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张，基线调查后通过COM-B模型分析行为，列举并指定目标行为后确定改变内容；第二阶段确定干预选项：分析行为可对应相应的干预功能，选择合适的干预功能，本研究通过沟通交流政策类别包括现场培训、电话微信随访干预等方式辅助干预功能的实施；第三阶段确定内容和实施选项：确定BCTs及具体干预内容，干预模式为成组干预；第四阶段干预实施及评价：干预实施过程通过行为干预前后对照对行为干预效果进行评价，并在研究前后对高血压患者动态血压及生命质量进行评价。整个干预周期为6个月，具体行为分析、干预功能、BCTs及具体干预内容见表1。本研究观察结局为7项行为、动态血压、生命质量结果，重点观察干预对动态血压的影响。
1.3 研究工具
1.3.1 高血压知识水平量表（Hypertension Knowledge-Level Scale，HK-LS）：HK-LS由土耳其学者ERKOC等［12］编制，包含6个维度：定义、药物治疗、药物依从性、生活方式、饮食、并发症，22个条目，回答正确得1分，回答错误或不知道为0分，分值越高高血压知识水平越好。该量表Cronbach's α系数为0.82。
1.3.2 Morisky中文修订版用药依从性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）：MMAS-8由MORISKY等［13］编制，中文版由司在霞等［14］翻译修订。中文版MMAS-8共8个条目，总分为8分，满分表示依从性高，6~8分表示依从性中等，6分以下表示依从性低，在高血压患者中的Cronbach's α系数为0.723［15］。本研究仅将药物“华法林”更改为高血压药。
1.3.3 国际体力活动量表短问卷（International Physical Activity Questionnaire-Short，IPAQ-S）：IPAQ-S于2001年由国际体力活动测量工作组制定，该量表由屈宁宁［16］等进行汉化并对其进行了信度和效度评价，共7题，仅简单地分步行、中等强度和高强度活动1周频率和每天累计时间，并按标准分为低中高活动水平分组，Cronbach's α系数为0.685~0.848。
1.3.4 健康问卷抑郁自评量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：PHQ-9由美国哥伦比亚大学研制，评价过去2周做事兴趣、情绪、睡眠、食欲、疲劳度、无价值感、注意力下降、精神及自杀念头9方面发生频率，在我国老年人群中应用具有较好的信度及效度［17］。
1.3.5 广泛性焦虑障碍问卷（General Anxiety Disorder-7，GAD-7）：由美国精神病协会基于《精神疾病诊断与统计手册》第四版诊断标准焦虑症状学标准编制，评价过去2周感到不安、控制不了担心、过度担心、很紧张、非常焦虑、易烦恼或激怒、感到可怕事发生7个条目发生率，何筱衍等［18］研究显示该量表中文版信效度良好。
1.3.6 动态血压监测：根据中国高血压防治指南（2018年修订版）［11］使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪，定期校准，测量频率为白天20 min/次，睡眠30 min/次，评价指标：24 h、白天（清醒活动）、夜间（睡眠）、清晨SBP和DBP平均值及24 h SBPV和24 h DBP变异系数（diastolic blood pressure variability，DBPV），血压变异系数=（血压标准差／血压平均值）×100％，表示血压波动的程度。
1.3.7 健康调查简表（12-Item Short-Form Health Survey，SF-12）：SF-12量表是美国波士顿健康教育研究所研制的普适性简明生命质量量表简化版本，第二版共有12个条目，评价患者8个维度：总体健康（general health，GH）、生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、情感职能（role emotional，RE）、心理健康（mental health，MH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF），每条目得分越高，代表健康状况越好，各维度得分以（实际得分-最低可能得分）/（最高得分-最低可能得分）×100换算，再进行标准化，最终得分=50+（维度标准化得分×10），根据不同维度系数计算出生理总评分（physical component summary，PCS）及心理总评分（mental component summary，MCS）。SF-12在中国老年人群中具有良好的信度和效度［19］。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，同组前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
研究过程中干预组有3例、对照组有2例患者未能坚持完成随访研究，最终干预组完成47例，对照组完成48例。两组高血压患者年龄、性别、婚姻、文化程度、收入、家族史、吸烟史、饮酒、慢性病、高血压分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组干预前后行为指标变化
干预前两组患者高血压知识、服药依从性、BMI、抑郁和焦虑评分以及高服药依从性比例、中等体力活动比例、高钠摄入比例、过量饮酒比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后干预组高血压患者的高血压知识水平、服药依从性评分、高服药依从性比例、中等强度活动比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后干预组高血压患者BMI、抑郁评分、焦虑评分、高钠摄入及过量饮酒比例、焦虑比例、抑郁比例低于干预组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前后两组患者组内指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表3。
2.3 干预前后两组高血压患者动态血压
干预前两组高血压患者日间、夜间、清晨和24 h SBP、DBP平均值及24 h SBPV和24 h DBPV比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后干预组日间、夜间、清晨和24 h SBP、DBP平均值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后干预组24 h SBPV、24 h DBPV低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者干预前后日间、夜间、清晨和24 h SBP、DBP平均值及24 h SBPV、24 h DBPV组内比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 干预前后两组高血压患者生命质量评分
干预前两组高血压患者GH、PF、RP、BP、RE、MH、VT、SF、PCS及MCS比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后干预组高血压患者GH、PF、RP、BP、RE、MH、VT、SF得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且干预前后两组患者各项得分组内对比差异有统计学意义（P<0.05），结果见表5。
3 讨论
3.1 应用BCW+BCTs模式分析行为、确定行为改变技术及干预内容
高血压生活方式干预在任何时候对任何高血压患者都是合理、有效的治疗［11］。BCW及BCT在国外慢性病管理应用中取得了不错的效果，国内有学者应用了BCW模式提高中青年高血压患者治疗依从性，但该理论对中老年高血压患者动态血压及生命质量影响应用的研究相对较少。本研究基于BCW+BCTs模式对确定干预的行为问题应用COM-B模型分析行为，确定目标行为和需改变内容及干预功能，制定BCTs及干预内容，对中老年高血压患者行为问题进行干预，评价该模式干预对研究对象行为指标、动态血压及生命质量的影响。
3.2 BCW+BCTs模式干预对高血压知识水平、服药依从性及行为方式影响
掌握高血压知识是行为改变的基础，获取高血压知识可以提高服药依从性、改善血压水平。本研究采用高血压知识水平量表进行评价，干预前两组高血压知识水平较低，得分为（10.49±3.83）分，与陈亚楠等［20］研究结果相近［（10.37±2.86）分］，低于黄蓓等［21］对中青年高血压知识水平的研究结果［（13.76±3.92）分］。中青年高血压知识水平高于本研究人群可能与中青年人群接受教育程度较高、接受高血压知识信息机会相对多有关。干预后两组患者高血压知识水平明显提高，且两组差异有统计学意义，提示BCW+BCTs干预模式能提高高血压患者知识水平。这与游紫为等［10］研究BCW理论干预可提高高血压患者知识水平结果一致，BCW理论在妊娠期糖尿病［22］、老年高血压伴糖尿病［23］、脑卒中患者［24］等研究中提示可提高患者相关疾病知识水平。
我国人群高血压控制率低的主要原因之一为未遵医嘱服药。本研究采用MMAS-8对高血压服药依从性进行评价，干预前高血压患者服药依从性得分为（6.00±1.92）分，处于中等水平，15例服药依从性高占比15.79%，50例服药依从性中等水平占比52.63%，30例服药依从性低占比31.58%。与刘敏等［25］对老年人服药依从性评分［（6.22±0.42）分］相近。干预后两组服药依从性得分提高，干预组服药依从性高患者占比51.06%，明显高于对照组占比25.00%，两组患者服药依从性得分及高服药依从性患者占比差异有统计学意义，提示BCW+BCTs干预模式能提高高血压患者服药依从性。与BCW模式干预［10］可提高高血压患者治疗依从性研究结果一致，BCW理论还被应用到提高癌痛患者服药依从性［26］、PCI术后患者运动康复依从性中［27］。
对高血压危险因素包括：BMI、钠摄入、饮酒量、体力活动量、抑郁焦虑干预可有效控制血压［11］。BMI平均每增加10 kg/m2，男性收缩压升高17 mmHg、女性升高14 mmHg［28］。DASH研究表明随着盐摄入减少研究对象收缩压呈显著降低趋势［29］。酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降约3.3 mmHg，舒张压下降约2 mmHg［30］。规律的（每周≥3 d）、每次持续一段时间的（30~45 min）中等强度运动可使收缩压下降5~17 mmHg，舒张压下降2~10 mmHg［31］。焦虑、抑郁使高血压患病风险增加分别约2倍、3.5倍［32］。本研究过程采用个人24 h膳食回顾、家庭称重记账法结合家庭成员能量摄入比估算研究对象盐摄入量，使用一周饮酒记账法估算每日饮酒量，体力活动量使用IPAQ短卷分为低、中、高体力活动组，使用GAD-7及PHQ-9量表评价患者焦虑、抑郁状态。本研究显示干预前两组患者在BMI、钠摄入、饮酒、体力活动量、抑郁焦虑方面差异无统计学意义，干预后两组高血压患者BMI较前下降，高钠摄入、过量饮酒人数比例下降，中等活动量人数增多，焦虑抑郁比例下降，两组差异有统计学意义。提示BCW+BCTs干预模式能改善高血压患者BMI、减少钠摄入及饮酒量，提高体力活动量，改善抑郁焦虑状态。这与BCW模式干预［10］可降低高血压患者BMI研究一致，BCW模式也被用来开发代谢综合征患者饮食建议干预措施［33］，酒精教育干预［34］，增强心血管疾病风险患者身体活动干预措施中［35］。
3.3 BCW+BCTs模式干预对高血压患者动态血压、生命质量影响
动态血压监测能避免测量者误差及白大衣效应，能够更真实反映生活状态下高血压患者的血压情况，实现精准测压。动态血压监测评价指标为：24 h、白天、夜间、清晨SBP和DBP平均值及24 h SBPV和24 h DBPV，结果显示两组干预前各项动态血压指标差异无统计学意义，干预后两组动态血压指标都较前下降，干预组相应血压指标较对照组低，两组差异有统计学意义，且两组干预前后各项血压数值组内对比差异有统计学意义，提示BCW+BCTs干预行为模式能显著改善高血压患者血压水平。这与BCW模式干预［10］可降低高血压患者血压研究结果一致。BCW模式在高血压患者中被用来制定移动自我管理应用程序［36］、分析评估全球针对降低与血压相关疾病负担干预措施项目中［37］。
高血压患者生命质量较正常人低，生命质量评价被广泛应用于高血压患者干预措施评价当中。本研究采用SF-12v2对高血压生命质量进行评价，包括8个维度以及最终躯体健康得分、心理健康得分。结果显示干预前两组各维度及躯体、心理健康得分无明显差异，干预后各维度两组各维度及躯体、心理健康得分较前提高，且干预组明显高于对照组，两组间差异有统计学意义，且两组干预前后各维度及躯体、心理得分自身对比差异有统计学意义，提示BCW+BCTs干预行为模式能改善高血压患者生命质量。
3.4 研究的局限性及总结
本研究过程中行为干预评价采用标准化工具如权威量表、符合欧洲高血压学会验证的血压计型号：A&D（TM2430）进行测量。但也存在一定局限性：在对危险因素进行干预行为过程中，对钠摄入、饮酒量评价中采用估算方法计量，容易存在上报数据及估算误差，不同酒精浓度也会影响估算数值，可采用钠盐摄入的金标准：24小时尿钠排泄总量客观评价钠摄入量，采用纯酒精量（g）=饮酒量（mL）×酒精浓度（%）×酒精密度0.8 g/mL计算饮酒具体量。体力活动量评价中采用IPAQ短问卷调查，佩戴专业仪器相对能更加客观准确评价活动强度及时间。本研究选取对象区域、年龄层次对结果也有一定影响。由于干预及观察时间有限，缺乏长时间干预下影响效果及对高血压预后影响数据。
本研究基于BCW+BCTs理论对50~79岁高血压患者进行干预，结果显示能显著提高中老年高血压患者的高血压知识水平、服药依从性，降低BMI，减少钠、酒精摄入，提高中等体力活动量、改善抑郁焦虑情绪，从而改善患者血压水平及生命质量。BCW+BCTs理论在高血压患者行为干预研究中取得了很好的效果，为进一步在不同年龄层次人群、不同地区乃至其他慢性病行为干预研究应用提供了依据，值得在慢性病管理行为干预当中推广应用。
参考文献略
最后编辑于 2024-05-30 · 浏览 1728
