病例弥漫肺结节+肺动脉高压

一般情况

肖某 女，37岁 自由职业者 2024年1月30日

主诉：活动后气促2年余

现病史：患者2+年前无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，伴阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，无发热，无明显胸痛，无咯血。2024年1月12日在外院就诊，考虑“弥漫性泛细支气管炎可能、肺动脉高压”，给予哌拉西林他坐巴坦抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状有改善。起病以来，食纳正常，否认体重减轻。

既往史：体健

个人史：无疫水疫源接触史，否认吸烟史

主要辅助检查：

血常规示：白细胞总数9.0*10^9/L、N75.1%、Hb125g/L

PCT、CRP、ESR正常

血气分析：PH7.414、PaCO231.2mmHg、PaO263.5mmHg

CEA、AFP正常

风湿免疫指标正常

肺功能示肺通气功能正常，弥散功能障碍重度

心脏彩超（外院）示：三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压80mmHg

左室舒张功能减退，收缩功能正常

心电图示窦性心律，顺钟向转位，电轴右偏

支气管镜检查示：支气管粘膜炎症

支气管肺泡灌洗夜细胞计数：有核细胞计数320*106/L，淋巴细胞21%，中性粒细胞6%，嗜酸性粒细胞0%，肺泡吞噬细胞73%

影像资料

导管造影分析：

1.血氧含量分析：右室水平血氧含量较右心房高0.39Vol%,提示无心房水平左向有分流

2.压力与阻力检测：右心室压76/14（34） mmHg，肺动脉压力75/39（51） mmHg，明显高于正常，肺总阻力9.24Wood

（重度）肺动脉高压

经典分析

年轻女性，慢性病史，肺动脉高压。影像：双肺弥漫磨玻璃小结节，未见明显小叶间隔增厚，未见明显马赛克改变，纵膈窗肺动脉主干增粗。考虑弥漫性肺毛细血管瘤病（PCH），鉴别：1.肺静脉闭塞（PVOD）—需要小叶间隔增厚；2.鉴别过敏性肺泡炎，肺泡淋巴细胞升高，弥漫磨玻璃结节需要考虑，但是解释不了肺动脉高压，且没“三密度”征，最后考虑PCH。

结果

关于肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病

肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病：PVOD/PCH是一类非常特殊且罕见的肺血管疾病，以小静脉/毛细血管增殖闭塞为特征。2015年欧洲心脏学会肺动脉高压诊断及治疗指南将两者归为肺动脉高压的一个特殊子类。PVOD和PCH曾经被认为是两种疾病，后来发现二者更像是同一种疾病的不同表型。PVOD/PCH和特发性肺动脉高压(Idiopathicpulmonary artery hypertension,IPAH)有着极为相似的临床表现和血流动力学特点，但前者预后更差，患者应用IPAH靶向治疗药物可能导致严重肺水肿，因此必须与其他类型的IPAH鉴别。

发病机制：1、基因因素:PVOD和PCH为常染色体隐性遗传病。目前发现几乎全部的遗传性PVOD/PCH及9~25%的散发患者携带EIF2AK4基因的纯合突变或复合杂合突变。该基因调节血管增生，在肺血管平滑肌、肥大细胞和间质中都有表达，突变导致蛋白功能的丢失，在PVOD/PCH的病理生理中起重要作用。PVOD和PCH存在同一类突变，也提示了二者很可能是同一疾病的不同表现，而不是两个不同的疾病。2、继发性因素:大量研究结果显示，PVOD/PCH与接触有机溶剂、黏合剂(尤其是三氯乙烯)有关，与放化疗史、烟草接触史也有明显相关性，自身免疫性疾病或炎性疾病也可导致PVOD/PCH。

该病发病率低，欧洲注册登记研究估测PVOD/PCH发病率为0.1~0.2/100万，误诊率高，诊断为特发性肺动脉高压的患者中约10%可能为PVOD/PCH。PVOD/PCH有两个发病高峰，第一个在20~30岁，此类患者多受基因影响，为遗传型，第二个在70~80岁，此类多为继发型遗传型的性别分布无差异，继发型更多见于男性，与男性更易暴露于危险因素有关。有研究显示PAH患者中HRCT若出现以上3种表现中的2种可高度怀疑PVOD/PCH，若3种表现均出现诊断PVOD/PCH的特异度为100%、敏感度为66%。

该病临床表现为:劳力性呼吸困难和嗜睡、晕厥、慢性咳嗽、不典型胸痛等。进展期可出现右心衰竭症状。

HRCT是临床诊断PVOD/PCH的最重要手段。PVOD主要特征为平滑增厚的小叶间隔、边界不清的小叶中央型磨玻璃结节影、肿大的纵隔淋巴结，小叶间隔增厚是最特异的影像征象，磨玻璃密度影虽特异性较差，但是最常见。PCH的主要特征和PVOD相似，磨玻璃小结节影更常见，小叶间隔增厚和纵隔淋巴结肿大不明显。

PCH 的患者有几个区别于 PVOD 的临床和影像学特征：1. 该患者出现的咯血在 PCH 中比在 PVOD 中更常见。2. PCH 特征性地显示弥漫性边界不清的小叶中心磨玻璃影，而 PVOD 的磨玻璃影清晰。3. PCH 常无结节状或光滑的小叶间隔增厚。当存在时，它通常不如 PVOD 患者明显，其特征是小叶间隔平滑增厚。4. 胸腔积液在 PCH 中不如 PVOD 常见。

必须将 PCH 和 PVOD 与其他引起肺动脉高压的原因区分开来，因为强效血管扩张剂（肺动脉高压的典型药物治疗）可在这些患者中引发致命的肺水肿。对这两种疾病的明确治疗是及时评估肺移植。