少见的屈光不正，该如何解决？

患者，男性，24岁，平时未戴镜，想过驾照体检，特来就诊。

检查结果如下：裸眼视力大厅灯箱视力表：右眼 0.4，左眼 0.25，验光室投影视力表：右眼 0.2，左眼 0.05+

病例特点：

1.双眼短眼轴、高度远视，角膜大散光。

2.长期未戴镜，双眼弱视，双眼屈光参差。

3.目的达到体检视力，矫正视力才0.4，具体驾考体检0.8遥遥不可及。

看了病历之后首先想到小瞳验光之后给他试戴眼镜，看一下患者戴镜的反馈如何，视力是否提升或者是否达到预期，从数据来看视力相比裸眼视力还是有提升的，但是患者觉得“戴镜与不戴镜视物清晰度差别不大”。

先思考一下，由此患者引申出几个问题：

1.这样的患者肯定要试戴眼镜，那么试戴的原则是什么？

2.可以手术吗？怎么判定？

3.如果可以手术，可以采取哪种方式？

继续检查，散瞳验光

散瞳验光之后很惊喜，视力竟然提升到了0.7，接近0.8，很不错，再次让患者试戴，结果确差强人意，他仍然觉得戴镜与不戴镜视物清晰度无明显变化。

哎，为什么呢？虽然检查数据提升不少，但是试戴无变化，那手术的意义不大，建议患者还是不要做了，但是戴镜为什么体现不出来呢？难道是镜片的原因？我也不知道。

再来看一下，试戴是怎么试的，以前的单位验光、试戴这些“活”都是验光师来做的，但是现在师傅教导我“要想成为一个好的屈光手术医生，一定要先成为一个好的验光师，要比验光师做的还要好”，所以验光、试戴自己也都要学。

先来看看“简单的试戴”，试戴的目的是什么？看远近、最好接近日常用眼习惯，感受视物的清晰度和舒适度，试镜架、球镜、柱镜、轴位，有时还会涉及多个镜片叠加，牵涉到镜片怎么放的问题。

不同的卧槽距离不一样，也就是会产生不同的镜眼距。

（所插镜片的度数越高，受镜眼距的影响越大，镜片约靠近眼镜产生的效应越大）

假如一个-15D的镜片，如果按B槽的镜眼距是12mm，就产生-15D的效果，那么放在A槽，可能会产生-17D的效果，C槽产生-14D的效果，D槽产生-13.3D的效果。（由此延伸出一个问题：假如在验光过程中，患者距离综合验光仪的视孔过远，而没有发现，屈光手术后是欠矫？还是过矫呢？验出来的结果是偏低还是偏高呢？我觉得应该是过矫的，相反，如果距离过近呢？结果又如何？这是一个讨论点，欢迎路过的各位老师评论区讨论）

继续讨论试戴架的问题，这是一副镜架的结构图和视物图，ABCD四个凹槽，如果只有一个镜片，应该插哪里？两个呢？三个呢？四个呢？

同样的一个处方：+6.00/-7.50×7→0.4.可以用：方法一：+6.00DS，-6.00DC，-1.50DC三个镜片，也可以用方法二：（-1.50/+7.50×97→0.4）-1.50DS，+6.00DC，+1.50DC三个镜片。

试镜架到底应该怎么插镜片呢？

这里借鉴黄炳南老师的“煛视光”一书，配镜的试戴技术。

这里的“最小有效屈光度”不是特别理解，从书上看的意思就是代数最小的那个镜片了？

另外在《人卫版出版的验光技术》中看到的原则是：球镜放里槽、柱镜放外槽，高度数的放里槽、低度数的放外槽，这点和师傅观点一致。

这个患者试戴两次，两次都是用的负柱镜，第一次把球镜插到了里槽，第二次所有镜片都插到了外槽，会不会是镜片叠加太多，透光率明显下降，以及镜片位置不对导致的试戴效果和预期不一样呢，没有对比，答案暂不确定，已告知患者择日再重新验光试戴。还有就是大散光引起的视物形变也会有影响，详细可查看之前发的一贴“又一例有意思的病例（高度散光）”

第一个试戴问题，暂时找到答案。

第二个，可以手术吗？这个问题，从理论上讲，我觉得手术肯定对他看东西的清晰度和舒服度应该是有改善的，可以做，但是最终还要结合患者自己的感受，从他试戴的结果来看，他觉得和预期的视力差别太大，那做手术的意义就不大。

第三个，如果可以做手术，哪种方式呢？目前能解决屈光不正的方法有：角膜屈光手术、晶体植入手术、晶体置换手术

先看角膜屈光手术：全飞秒、半飞秒、表层手术、透镜移植、透镜转位。

①：全飞秒：此患者是混合散光，不能全飞秒。

摘自《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2018年）》注意这里的球镜和柱镜都是负的，没有正的，只能矫正复合近视散光。

②：半飞秒最高矫正远视+6.0D，散光6.0D。

摘自《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（2015年）》（注意这里的散光只限制了度数＜6.0D，并没有限制正负号，球镜正负也都行，和全飞有区别。）屈光不正不能完全去除，可能需要二期激光矫正，二期度数高，术后视觉质量可能不会太好，但是可以考虑此种手术方式。

③表层手术：最高矫正远视+6.0D，散光6.0D。

摘自《中国经上皮准分子激光角膜切削术专家共识（2019年）》，这里没有提到联合度数，大概印象当中好像联合度数＜8.0D，不记得在哪看的，还是听到的，没有找到“书面依据”，他的联合度数已经超过8.0D，不建议做，对于表层而言，最好3.0D以下术后发生haze的风险才较低。

④晶体植入手术：晶体植入可以矫正-18.0D的近视，六百度以内的散光，混合散光也是可以的。

球镜和柱镜都可以输入“＋”“－”，但是要注意一点，虽然输入正负都能输，但是只有球镜和柱镜的等效球镜为“负”时，才会有晶体，单纯散光也是可以的。

ICL晶体本身的柱镜都是“＋柱镜”，但是球镜只有“－”的，所以可以矫正混散。

但是这个患者前房深度只有2.4，晶体植入也不适合。

⑤晶体置换呢？年龄24岁，白内障手术我也不太懂，但是感觉太年轻也不太适合吧？不过从手术效果来讲，晶体置换应该是效果最好的一种吧？

欢迎各位老师参与讨论。