行云流水：张教授手术教学——内侧膑旁入路与内轴膝置换

病例信息

患者姓名：Xxx

性别/年龄：女/57岁

入院日期：2024年5月15日

入院时间：10:15

记录时间：2024年5月15日 12:10

病情描述：患者因“双膝关节疼痛8年，左膝疼痛加重20天”于2024年5月15日10:15入院。

一、病例特点：

1. 患者为老年女性，有慢性疼痛病史。

2. 患者自述8年前双膝关节无明显诱因出现疼痛，常以左膝为主。症状为反复性双膝关节疼痛，负重时疼痛加剧，逐渐出现跛行。近20天左膝疼痛明显加重，遂前来本院就诊。门诊查体后拟诊断为“双膝重度骨性关节炎”，收住入我科。者精神状态良好，饮食、睡眠、排便均正常，近期体重无明显变化。

3. 既往史：健康良好，否认有膝关节外伤史，否认传染病史，如“肝炎”、“伤寒”等，否认有“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等病史。预防接种史不详，否认对药物、食物有过敏史。

4. 查体：患者步态跛行，左膝关节内翻畸形5°，左膝部轻微肿胀，局部压痛，髌骨位置正常，表皮无异常，皮温未升高。左膝关节自主屈伸活动范围10°-120°，伸直受限，过屈及伸直时疼痛(+)。McMurray试验：内翻内旋(+)，外翻外旋(+)，内翻应力试验(+)，前、后抽屉试验(+/-)。左踝及足趾活动正常，背伸跖屈肌力正常，末梢痛温觉正常，深感觉存在，足背动脉搏动可触及。右膝无明显畸形，屈伸活动尚可，局部压痛，研磨试验(+)，McMurray试验：内翻内旋(+)，外翻外旋(+)，侧方应力试验(-)，前、后抽屉试验(-)，末梢血运感觉正常。

5. 辅助检查：审核时间：2024/15 16:08:00

影像所见：

左股骨、胫骨对合欠佳，膝关节各骨关节缘见唇状骨质增生影，关节面尚光整，髌股关节间隙变窄，膝关节间隙、髌骨上缘及股骨后缘见多发软骨结节，膝关节间隙狭窄，其它未见明显异常。胸廓对称，胸廓各骨骨质未见明显异常，双肺纹理走向规则，未见明显实质性及间质性病变；心影大小、形态未见明显异常，纵膈无增宽，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

诊断意见：

左膝关节骨性关节炎。膝关节、髌骨上缘及股骨后缘多发软骨结节。 

心肺膈未见明显异常。结合临床治疗，建议磁共振检查.

MR影像所见：

右膝关节边缘骨质增生。髌骨、股骨内侧髁关节软骨面薄而毛糙，部分缺如。关节间隙正常。膝关节腔内少量积液。腓肠肌内外侧头内外侧滑囊积液。前、后交叉韧带无明显异常。内、外侧半月板后角信号增高，形态尚完整。膝关节周围软组织无明显异常。

诊断意见排序：

右膝关节边缘骨质增生。髌骨、股骨内侧髁关节软骨面薄而毛糙，部分缺如。内、外侧半月板后角损伤。腓肠肌内外侧头内外侧滑囊积液。膝关节腔内少量积液。

审核时间：2024/5/15 18:11:00

影像所见：

左膝关节边缘骨质增生。髌骨、股骨内侧髁关节软骨面薄而毛糙，部分缺如。关节间隙正常。膝关节腔内少量积液。前、后交叉韧带无明显异常。内侧半月板后角水平撕裂，外侧半月板形态信号无明显异常。膝关节周围软组织无明显异常。

诊断意见：

左膝关节边缘骨质增生。髌骨、股骨内侧髁关节软骨面薄而毛糙，部分缺如。内侧半月板后角水平撕裂。膝关节腔内少量积液。

2024年5月16日在我院进行的双膝MRI显示：左膝关节边缘骨质增生，髌骨及股骨内侧髁关节软骨面薄且毛糙，部分缺损。内侧半月板后角水平撕裂，膝关节腔内少量积液。右膝关节边缘骨质增生，髌骨及股骨内侧髁关节软骨面薄且毛糙，部分缺损。内、外侧半月板后角损伤，腓肠肌内外侧头滑囊积液，膝关节腔内少量积液。

二、诊断依据及鉴别诊断：

1. 诊断：

  (1) 双膝重度骨性关节炎

  (2) 双侧膝关节内外侧半月板及软骨损伤

2. 诊断依据：

  (1) 患者因双膝关节疼痛长达8年，近期左膝疼痛加剧入院。

  (2) 查体发现患者左膝关节内翻畸形，局部肿胀及压痛，伸直受限，屈伸活动疼痛明显。

  (3) 辅助检查MRI显示左膝关节边缘骨质增生，关节软骨面薄且毛糙，内侧半月板后角水平撕裂，以及膝关节腔内积液。

3. 鉴别诊断：

  (1) 膝关节滑膜炎：一般无明显外伤史，局部可有发热、红肿，关节积液和肿胀较为明，MRI检查有助于鉴别。

  (2) 后交叉韧带损伤：患者无明显暴力外伤史，右膝关节后抽屉试验(-)，无胫骨后坠，MRI显示后交叉韧带信号正常，可排除后交叉韧带损伤。

三、诊疗计划：

1. 完善相关检查：血细胞分析、血型、尿液分析及沉渣镜检、粪便常规、肝肾功能、血糖、乙肝两对半、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV抗体、胸片、心电图、双膝关节X光等。

2. 请示骨科主任指导进一步治疗。2024年5月16日上午9:00，主任查房记录患者左膝关节负重疼痛，精神、饮食、便情况良好。查体发现左膝关节内翻畸形，轻微肿胀，局部压痛，自主屈伸活动范围10°-120°，伸直受限，屈伸疼痛明显。McMurray试验内翻内旋(+)，外翻外旋(+)，侧方应力试验(-)，前后抽屉试验(+/-)。

3. 查房后指示：患者目前双膝骨性重度关节炎，软骨磨损严重，左膝尤为严重。保守治疗无效，经过与张教授沟通后，患者及家属同意治疗方案，拟于明日行左侧人工全膝关节置换术+滑膜组织切除术，并完成相关术前准备。

手术记录

记录时间：2024年5月17日 20:30

术前诊断：

  (1) 双膝重度骨性关节炎

  (2) 双侧膝关节内外侧半月板及软骨损伤

术后诊断：

  (1) 双膝重度骨性关节炎

  (2) 双侧膝关节内外侧半月板及软骨损伤

手术名称：左侧人工内轴膝关节置换术+滑膜组织切除术

仅专业人士可见

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手术经过：患者经麻醉成功后取仰卧位，左大腿根部上止血带，术区消毒铺无菌巾。下肢止血带加压后，采用菲利普·范·奥弗思卡尔德医生在根特市玛利亚米德拉勒斯医院提出的膝关节手术的内侧髌旁路径手术。