肺癌寡病灶冷冻活检个人经验分享

这个患者是一个晚期肺腺癌患者，在外地做了12次培美曲塞加卡铂化疗，肿瘤反而变大了，这次过来特意要求对肺癌原发灶进行姑息冷冻消融，同期希望能做特色的密闭负压冷冻隧道式肺活检手术，来重新明确病理诊断与基因免疫诊断，配合冷冻后的治疗。入院后，增强CT术前规划冷冻活检路径，同时术前讨论，明确手术指证与禁忌症，完善术前准备，准备在CT室进行局麻下经皮肺病损氩氦刀冷冻术（三级）+肺抽吸术+肺活检术（上海医保收费编码：开胸冷冻术+开胸止血术+肺修补术）。

图1:病人CT室平卧位时发现，原来术前规划路径上没有手臂阻挡！原因：术前CT扫描手臂是上举的，而冷冻活检时间很长，平均1个半小时，不可能让手臂一直保持上举，只能放下手臂，但是却阻挡穿刺路径。看来只能变换体位。

图2:采用患侧90度卧位，手臂打“高尔夫”体位，同时采用放疗科定位的空气沙袋将身体固定住，CT扫描发现穿刺路径清晰，无肢体阻挡，肋骨间隙中央，同时避开肺裂，与血管支气管走行平行，深度在12cm以内，离开心脏距离超过1.5cm以上（考虑心脏跳动幅度）。

图3:先CT确定层面后，用CT激光定位线指引，用标记笔进行标记，同时标记性上贴上体表用定位胶布，再次CT扫描确定皮肤进针点，同时记录进针点到肿瘤距离、到胸膜距离，以及进针大概角度。这些数据写到纸上，贴到CT机表面，供主刀参考使用。

图4:采用经典穿刺针引导法，用22G穿刺针先插到胸膜层，CT扫描再次确定角度，尽量在胸膜外将角度调整好，同时拔除内芯，注射1%利多卡因5ml，充分麻醉胸膜1分钟再进行后面操作。

图5:虽然进行了调整角度穿刺，CT扫描验证但是还是没有调整回来，进针深度是肿块表面位置，估计是22G穿刺太细太软，一定深度后调整角度会困难！但是22G针很安全，不容易气胸，一旦穿到重要脏器只需要原路退回即可，不太会造成脏器损伤。

图6:在定位针边上皮肤切开，插入22G穿刺引导器，同时与定位针保持合理角度

图7:22G穿刺引导器按照调整角度精准插到肿块表面，这时病人喉咙发痒，需要咳嗽，只能让病人咳嗽

图8:咳嗽后即刻出现气胸，说明没有冷冻固定的针，在肺内一旦咳嗽，会导致针眼撕裂肺组织，导致气胸！我们立刻送入金属导引器到位后，拔除22G穿刺针与金属內芯，金属引导器尾部接特制负压球，确保穿刺针道密闭负压状态，减少肺组织漏气。我接上负压球后，并没有气体排出，估计漏气在穿刺定位针。不过负压金属引导器也吸住了肺组织，有利于后续进冷冻刀！不然气胸状态会出现进到2cm，肺组织也回缩2cm，肺组织回缩下面就是心脏，非常危险！

图9:密闭负压金属引导器（密闭负压同轴针）插入冷冻刀后复查CT，发现刀头位置插偏了，但是还是在肿瘤内，有利于活检肿瘤边缘。同期病人还有咳嗽，气胸也比原来多了，为了方便处理气胸，所以就不调整刀头位置，直接开始冷冻，快速降温到-150后，病人咳嗽症状缓解，同时拔除前面的22G穿刺定位针。这次采用的穿刺针引导法是目前介入科比较普及的方法之一，但是在肺组织领域应用，我觉得还是采用针灸针三维体表定位，进针点采用“密闭负压同轴穿刺法”比较好（个人观点），优点是由“密闭负压金属同轴针”夹持，方便22G穿刺针在肺组织2cm范围内进行精细调整引导角度，同时可以减少肺表面穿刺破口数量，减少气胸发生率。

图10:即刻在进针点附近再穿刺插入一根猪尾巴胸腔引流管，进行排气！同时对肿瘤进行12分钟二个循环的冷冻姑息消融。

图11:冷冻冰球覆盖肿瘤前半部，之后进行针道复温，建立冷冻冰球内的密闭负压冷冻隧道，用18G半自动活检枪，对冰球内针道进行360度多次切割活检，直到活检组织标本量满足病理、免疫组化、基因检测、免疫检测等要求即可。

图12:冷冻活检结束，病人全程安静，没有咳嗽胸闷等不适症状，活检时出现的出血与气体都被吸到体外，不会对病人支气管产生刺激，没有刺激就不会咳嗽，没有咳嗽就不会出现空气栓塞与肿瘤气道与针道播散风险。同时有密闭负压引导器（同轴针）保护，活检结束，可以重新插入冷冻刀，其一，对活检部位进行冷冻止血；其二，可以调整角度，对肿瘤后半部进行冷冻姑息消融，相当于二把冷冻刀的效果。

图13:冰球逐步覆盖肿瘤后半部，一般再冷冻8分钟（实验研究：肿瘤在-40下维持4分钟即可达到失活），复温拔刀，拔密闭负压引导器。切口化学胶粘合即可！负压球里面的组织液如果怀疑有感染病灶，就需要做宏基因检测，明确是结核？细菌？真菌？等感染，如果确定是肿瘤寡病灶，可以做肿瘤的脱离细胞检查，也可以ctDNA检测等科研项目，毕竟是肿瘤组织内活检破碎的组织液。

图14:术后五天CT，发现冷冻坏死区基本覆盖肿瘤。病人拔除胸管出院。

图15:冷冻消融后活检组织石蜡病理诊断还是中分化腺癌，再等基因检测与免疫检测结果，后续调整治疗方案。总之，对于晚期肺癌经过放化疗无效的时候，有必要对原发病灶（寡病灶）进行冷冻消融，降低肿瘤负荷。同时冷冻活检，明确放化疗失败原因，为后续治疗方案进行精准调整。另外，这项技术，还可以为TILs实验组安全高效的提供大量新鲜肿瘤组织，方便体外培养，回输TILs进行精准免疫治疗，达到控制肿瘤延长生命的目的。