实用技术 | 从入门到精通之腋路臂丛阻滞

腋路臂丛神经阻滞（AXB）广泛应用于前臂手术的麻醉与围术期镇痛管理。

臂丛解剖

首先我们先来了解臂丛神经，臂丛神经由C 5-8 颈神经前支和T 1 神经的前支大部分构成，经前、中斜角肌间隙，行走于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝后分成三个主要神经干：

上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8，T1）

三干在锁骨后第一肋骨中外缘处各分成前后两股，六股神经在腋窝处组成三束（上干、中干的前股合成外侧束，下干的前股成为内侧束，三干的后股组成后束），各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经，后束分出腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。

为便于理解将其速记为：5根3干6股3束5支。

5根：C5、C6、C7、C8及T1

3干：上干（C5、6）、中干（C7）、下干（C8、T1）

6股：每干分为前后股

3束： 后束（ 三干的后股- 腋动脉后方）、外侧束（ 上干和中干的前股- 腋动脉外侧）、内侧束（ 下干的前股- 腋动脉内侧）

5支：肌皮神经、尺神经、桡神经、正中神经、腋神经

腋路臂丛

臂丛各束在腋下从胸小肌下缘后方穿过，形成终支，分别为：桡神经、尺神经、正中神经以及肌皮神经。AXB是多年以来前臂和手部的手术中最常用的外周神经阻滞之一，与肌间沟臂丛阻滞相比，没有膈神经麻痹、脊髓或椎动脉损伤的风险；与锁骨上臂丛阻滞入路相比，无气胸风险。因此，AXB操作相较于后两者相对简单，且并发症风险低，同时具有起效快、镇痛效果好，对循环影响较小的特点，有利于术后康复。

下面我们来详细了解各终末分支：

正中神经是所有终末神经中最粗大和表浅的一支，来自于内侧束和外侧束，在上臂与腋动脉伴行。其发出了大拇指、示指、中指和无名指外侧一半的掌侧感觉支。下图为正中神经组成、走行、支配的肌支与感觉区域：

应用神经刺激仪刺激正中神经时，可出现屈腕，屈第二、三指，拇指伸展，前臂内旋。如图：

尺神经是内侧束的延续，同前臂内侧皮神经一起走行于腋动脉内侧。尺神经发出支配肘关节的关节支和支配手部和前臂的肌支。此外，尺神经还发出了无名指和小指的感觉支。

应用神经刺激仪刺激尺神经时，可出现屈腕，屈第四、五指，拇指内收。如图：

桡神经是后束的延续，走行于腋动脉后方， 经大圆肌下方，肱骨和肱三头肌之间离开腋窝，发出分支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧伸长肌，发出皮支支配手臂的外侧面以及前臂与手部的背侧面。

应用神经刺激仪刺激桡神经时，可出现所有手指伸展，伸腕，伸直肘关节，前臂外展。如图：

肌皮神经是外侧束的一条重要分支，穿过喙肱肌，并从 肱二头肌 和 肱肌 之间下行并支配肱二头肌和肱肌。其继续向远处移行，发出前臂外侧皮神经，并从肱二头肌和肱桡肌的深筋膜向肘窝的浅处走行。在肘窝处，该神经向前臂外侧面发出皮肤感觉支。

应用神经刺激仪刺激肌皮神经时，可出现屈肘。如图：

超声引导下腋路臂丛神经阻滞

患者仰卧位，手臂外展90度，上臂外旋，探头放置于腋窝横纹处，采用平面内进针。

首先寻找解剖标记点-腋动脉，腋静脉位于腋动脉内侧，可因探头的加压致压闭。接下来，寻找下一关键解剖标志-联合腱，此为背阔肌与大圆肌的联合肌腱，位于腋动脉下方，此时，桡神经、尺神经和正中神经伴行于腋动脉周围，桡神经、正中神经和尺神经分别位于腋动脉的深部、后侧和前侧。具体位置如下图：

需要注意的是目标神经位于腋动脉周围在个体间有较大差异，特别是放置超声探头时，对组织施压，易导致神经位置改变。Jin 等 对131名患者行超声引导下AXB，发现最常见的位置为正中神经10-11点钟方向(79.2%)，尺神经1-2点钟方向(79.3%)，桡神经3-5点钟方向(78.4%)，肌皮神经8-9点钟方向(86.9%)，研究还注意到存在9.2%的双动脉和87%多腋静脉的解剖变异。如图：（M-正中神经，U-尺神经，R-桡神经，MC-肌皮神经）。

Jones 等 对162例患者进行超声下AXB，肌皮神经位于时钟半圆形模板上的2点钟和5点钟之间，大多数(95.4%)位于3点钟和4点钟，最常见的MCN形状为平椭圆形和椭圆形(共87.1%)。同时，有文章指出，肩部的姿势或位置同样影响着肌皮神经的位置 。

其他分支

除了上述常规的四支支配手部的分支外，还有来自后束的腋神经，来自第二肋间神经的肋间臂神经和来自内侧束的臂内侧皮神经。阻滞上述分支神经对于一个完善的臂丛神经尤其是对于防止止血带不适来说非常重要。其中除腋神经和肌皮神经在较高的位置从臂丛外侧束和后束分出，其余几支神经均围绕腋动脉分布。

肋间臂神经（T2）不是臂丛神经的组成部分，其来源于T2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支组成，臂丛神经阻滞通常不能够完全被阻滞，可超声引导下前锯肌神经阻滞或PECS II神经阻滞来满足。

臂内侧皮神经（C8-T1） 起自臂丛内侧束，位于腋静脉内侧，分布于臂内侧、臂前面皮肤。

前臂内侧皮神经（C8-T1） 起自臂丛内侧束，位于腋动、静脉之间浅出伴贵要静脉，分布于前臂内侧区，前、后面皮肤。

总结

腋路臂丛神经阻滞镇痛效果确切，对呼吸、循环影响较小，为患者带来更加舒适化的体验和更加安全的保障，成为麻醉医生必须掌握的麻醉技能